様式第１号（第６条関係） 年 月 日 渋 川 市 長 様 住 所 渋川市 申請者 氏 名 印 電 話 枝葉破砕機購入費補助金交付申請及び実績報告書 渋川市枝葉破砕機購入費補助金交付要綱第６条の規定に基づき、次のとおり申請します。 製 造 業 者 型 式 購 購 名 入 入 添 付 価 年 月 書 格 円 日 年 月 日 類 領 収 書 等 （以下は記入しないでください。） 枝葉破砕機購入費補助金交付決定額 円 〈補助金額の算定根拠〉(要綱５条) □ 購入価格の1/2の額 ( □ 限度額 現地確認日 円× 1/2 ＝ 円) (100円未満切捨) 円 年 月 日 確認者印 請 求 書 次のとおり請求します。 〒 － 年 月 日 住 所 渋川市 渋 川 市 長 様 氏 名 補 助 金 名 支払方法 （電話 － ） 印 枝葉破砕機購入費補助金 振込金融機関名 銀行・金庫・組合 本店・支店・支所 口 座 払 請求金額 普通・当座 口座番号 口座名義(カナ) ※太枠の中をご記入ください。 〈補助金申請にあたり〉 １ 必要書類 ①枝葉破砕機購入費補助金交付申請及び実績報告書 ②領収書等（原本とし、返却はいたしません。） ③請求書 ２ 記入方法 ①申請書 購入者が、申請者となります。 住所・氏名・電話番号を記入し、押印（シャチハタ不 可）してください。 製造業者名・型式・購入価格・購入年月日を記入して ください。 ②請求書 購入者（申請者）が、請求者となります。 住所・氏名・電話番号を記入し、押印（シャチハタ不 可）してください。 振込先を記入してください。なお、振込先は、申請者 本人の口座としてください。 〈交付方法〉 必要書類の審査及び購入物の確認後、指定の口座へ振り込みます。 円
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