平成28年度被扶養者一般から特認用 申 申 立 立 書 書 組合員証番号 所属所名 組合員氏名 申告種別 申告対象者氏名 続 柄 年 齢 歳 申告対象者氏名 続 柄 年 齢 歳 申告対象者が父母 以外の場合に記入 申告対象 者の収入 父母の配偶者の有無 特別認定 種類：選択してください 金額 円…① 選択してください 申 告 対 象 者 が 父 母 父の収入 の 場 合 に 記 入 母の収入 金額 円…② 金額 円…③ （認定の理由）……別居の場合はその理由も記載すること。 上記の者は、下記の理由により扶養していることを申し立てます。 各月 別 居 の 場 合 0 円×１２月 ボーナス時（ ６月） ボーナス時（１２月） 組合員の送金額合計 申告対象者の収入合計 円 組合員の送金額 送 金 方 法 円 円 ①+②+③+④ 0 0 円…④ 円 振込 ・ 手渡し ・ その他 （ ） ※子の特別認定の場合、補足事項欄は必ず記入してください。 補足 事項 配偶者が公立学校共済組合の組合員の場合記入してください。 組合員の配偶者の有無 選択してください 所属所名 組合員番号 上記のとおり申し立てます。 公立学校共済組合熊本支部長 様 平成 年 月 日 〒 住 所 氏 名 印 上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。 平成 年 月 日 所 属 所 名 所属所長職氏名 （注意） ・申告対象者１人につき１枚で申し立ててください。ただし父母を同時に申告するときのみ、 １枚で申し立てて差し支えありません。 ・申告対象者の収入については、アルバイト、雇用保険、事業所得等も含みます。 (Ver 1.1) 印
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