【記載例】 事例① 多職種連携会議開催，パンフレット作成 事例② 無菌調剤室共同利用に向けた取り組み 平成２８年６月２４日 茨城県知事 殿 （住所） ○○市△△町 1-1-1 （地域薬剤師会名） ○○薬剤師会 法人格を有する 場合は代表者 （代表） 印。 印 □□ □□ ○ 有しない場合は 代表者個人印。 茨城県在宅医療提供薬局連携推進事業応募書 茨城県在宅医療提供薬局連携推進事業の応募にあたり，下記の関係書類を添えて提出します。 記 １ 在宅医療提供薬局連携推進事業 事業計画書（様式２） ２ 在宅医療提供薬局連携推進事業 経費所要額調書（様式３） 事例① 応募用 （様式２） 事 業 計 画 書 ■基本情報 地域薬剤師会名 ○○薬剤師会 （代表者名） （会長）□□ □□ ○○市△△町 1-1-1 事務局所在地 事業担当者及び （氏名） 茨城太郎 勤務先薬局名 （薬局名）県庁薬局 連絡先（電話番号） ０２９－○○○－○○○○ 連絡先（FAX 番号） ０２９－○○○－○○○○ メールアドレス ibaraki@・・・・・・・・ 実際の事務手続を 行う担当者を記載 すること。 １．事業の名称 ○○薬剤師会在宅医療多職種連携推進事業 ２．事業の目的及び効果 地域の在宅医療を推進するため， ・・・・・の連携を図ることを目的とする。 それにより， ・・・・・・・・・という状況が， ・・・・・・・という状況になるため， ・・・・・・ が期待できるものである。 ３．事業の内容（時期，場所，対象等できるだけ具体的に記載すること） （１）在宅医療介護の連携体制構築のための多職種連携会議 地域の在宅医療の拡充に向け，医師による在宅医療の講義を受けるとともに，関係職 種における意見交換を行い，地域の課題の抽出，対応策などについて検討する。 （時期）９月頃 （場所）○○公民館 （参加者）医師，看護師，ケアマネージャー，薬剤師 （内容）薬局が在宅医療へ参画するための方策を検討する。 （２）在宅医療推進パンフレットの作成 薬局が在宅医療へ参画することを広く住民に周知するために，地域の医療関係者や， 住民を対象としたパンフレットを 5,000 部作成する。 また，そのための準備会議を開催する。 （準備会議）９月ころ （作成メンバー）看護師，ケアマネージャー，薬剤師 （作成時期）12 月頃までに作成 （活用方法）薬局店頭での配布，医療機関への配布，イベントでの配布 事例① 応募用 （様式３） 経 費 所 要 額 調 書 （補助対象事業者名 ○○薬剤師会 ） （単位：円） 事業費（支出予定額） 区分 項目 積算 報償費 講師謝金 医師 20,000 円 旅費 旅費 （連絡会議） 医師 ＠3,000 基準額 計 20,000 補助金 充当額 200,000 17,000 看護師，ケアマネージャー， 薬剤師 ＠1,000×8 人＝8,000 旅費 （ﾊﾟﾝﾌ作成） 看護師，ケアマネージャー， 薬剤師 ＠1,000×6 人＝6,000 封筒代 ＠10×300 部＝3,000 印刷用紙 ＠5×600 部＝3,000 チラシ作成 ＠20×5,000 部＝100,000 資料代 ＠5×1,000 部＝5,000 会議費 お茶代 ＠120×30 人＝3,600 通信運搬費 切手代 ＠82×50 枚＝4,100 使用料・賃 借料 会議室代 ＠10,000×2 時間×2 回 ＝40,000 ﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾀ使用 料 ＠5,000×2 回＝10,000 消耗品費 印刷製本費 合計 6,000 105,000 3,600 4,100 50,000 205,700 （Ａ） 200,000 （Ｂ） 200,000 （Ｃ） （注） 「補助金充当額」欄（Ｃ）には， （Ａ）と（Ｂ）を比較して少ない額を記入すること。た だし，算出された額に 1,000 円未満の端数が生じた場合には，これを切り捨てるものとする。 事例② 応募用 （様式２） 事 業 計 画 書 ■基本情報 地域薬剤師会名 ○○薬剤師会 （代表者名） （会長）□□ □□ ○○市△△町 1-1-1 事務局所在地 事業担当者及び （氏名） 茨城太郎 勤務先薬局名 （薬局名）県庁薬局 連絡先（電話番号） ０２９－○○○－○○○○ 連絡先（FAX 番号） ０２９－○○○－○○○○ メールアドレス ibaraki@・・・・・・・・ 実際の事務手続を 行う担当者を記載 すること。 １．事業の名称 ○○薬剤師会無菌調剤室共同利用推進事業 ２．事業の目的及び効果 地域の在宅医療の推進に向け，県庁薬局の無菌調剤室を周辺薬局で共同利用するため，注 射薬調製技術の習得，維持向上を図るための無菌調剤研修会を開催する。 このことにより，無菌調剤の受け皿を拡充することができるので， ・・・・・・・等によ り，一層，地域の在宅医療の推進を図っていきたい。 ３．事業の内容（時期，場所，対象等できるだけ具体的に記載すること） （１）無菌調剤技術の習得・維持向上のため，実技を中心とした研修会を開催する。 （時期）９月及び１２月頃（２回開催） （場所）県庁薬局 （参加者）薬局薬剤師 ５名／１回 （内容）県庁薬局の薬剤師（無菌調剤の実績あり）を講師として，次の内容について 研修を行う。 ・ガウンテクニック ・クリーンベンチの準備 ・無菌調剤方法，監査 ・医薬品の保管と運搬時の注意 等 事例② 応募用 （様式３） 経 費 所 要 額 調 書 （補助対象事業者名 事業費（支出予定額） 区分 項目 積算 報償費 講師謝金 薬剤師 ＠10,000 円×2 名×2 回＝ 40,000 旅費 旅費 薬剤師 ＠5,000×2 名×2 回＝20,000 消耗品費 医薬品代 ＠30,000×2 回＝60,000 印刷用紙 ＠5,000×2 回＝10,000 ガウン代等 ＠15,000×2 回＝30,000 印刷製本費 資料代 ＠5,000×2 回＝10,000 会議費 お茶代 ＠120×7 人×2 回＝1,680 通信運搬費 切手代 ＠82×10 枚＝820 使用料・賃 借料 無菌調剤室 使用料 ＠10,000×2 回＝20,000 合計 ○○薬剤師会 ） （単位：円） 基準額 計 40,000 補助金 充当額 200,000 20,000 100,000 10,000 3,600 820 20,000 194,420 （Ａ） 200,000 （Ｂ） 194,000 （Ｃ） （注） 「補助金充当額」欄（Ｃ）には， （Ａ）と（Ｂ）を比較して少ない額を記入すること。ただし， 算出された額に 1,000 円未満の端数が生じた場合には，これを切り捨てるものとする。
© Copyright 2024 ExpyDoc
