お申し込み 各校参加希望者をお取りまとめのうえ、 平成２８年６月２７日(月)まで にＦＡＸ または メールでお申し込みください。 ＦＡＸ：０２９－３０１－３１９９ または E-ｍａｉｌ : i.doctor＠pref.ibaraki.lg.jp 茨城県保健福祉部医療対策課 医師確保対策室 田中 行 第１回 高校生医学セミナー 水戸赤十字病院見学会 申込書 学校名 担当教員名 よみがな 氏 名 ＴＥＬ / Ｅ-mail 郵便番号 ／ 住 所 学 年 （生年月日） ※年号表記 性 電話番号 ※当日、本人と連絡がとれる番号でお願いします 別 メールアドレス（携帯可） ※任意 〒 （Ｈ ） 男 女 ℡ （ ） （ ） （ ） ＠ 〒 （Ｈ ） 男 女 ℡ ＠ 〒 （Ｈ ●注意事項● ） 男 女 ℡ ＠ 参加希望者分をコピーしてお使いください ・傷害保険の加入（県負担）の必要事項となりますので、各項目記入もれのないようお願いします。 （メールアドレスのみ任意となります。 ） ・参加の可否については、７月１３日（水）頃を目安に各校とりまとめご担当者あて文書にてご連絡いたします。また当日の集合場所等についても 併せてご連絡いたします。県外の学校に通っている方は、メールでのご連絡になります。 ・参加決定後はキャンセルがないようお願いします。やむを得ずキャンセルする場合、また当日欠席される場合は、医療対策課まで必ずご連絡下さい。 ・本見学会へ参加申込される場合、２８年度第２回病院見学会（土浦協同病院）にはお申込みいただけませんので、ご了承ください。 ●お申込みの際のお願い● ・メールでお申込みいただく場合…本申込書 または 必要事項をご記入いただいたデータ（エクセルまたはワード）を添付の上お申込みください。 ・ＦＡＸでお申込みいただく場合…本申込書にご記入の上、お申込み下さい。恐れ入りますが、黒ボールペン等ではっきりご記入願います。 ご記入いただいた個人情報は、本見学会以外の目的で使用することはございません。
© Copyright 2024 ExpyDoc
