大学証明書交付願

（大学）卒業生証明書交付願
20
（平成　）年　４月　入学
20
（平成　）年　３月　卒業
学科
コース
学籍番号
※学籍番号が不明な場合はブランクで結構です
フリガナ
19　（昭和・平成　）年　月　日生
(在学時)氏名　：
ローマ字表記　※英文証明書の場合
NAME
現住所　：
〒
フリガナ
現氏名　：
連絡先　：
（　）　－
（　）　－
使用目的　：
厳封　：　要　不要
※本学使用欄
成績（単位修得）証明書
※英文証明書は厳封となります
通
（　和文　・　英文　）　学力に関する証明書
≪教育職員免許状申請用≫
卒業証明書
発行手数料および郵送料は
切手
通
発行手数料
通
（　和文　・　英文　）　卒業証明書 ≪建築士受験用≫
（生活環境学部コース記載）　卒業証明書　・
社会福祉士指定科目履修証明書
和文：１通につき　500円
社会福祉主事任用資格取得証明書
通
幼稚園教諭免許所有者
保育士試験免除科目専修証明書　（'13.3卒業以降）
※申請の際には幼稚園教諭免許状の複写（コピー）、
または教育職員免許状授与証明書が必要です。
幼稚園教諭免許所有者
保育士試験免除科目専修証明書（特例教科目）
（'13.3卒業以降）
郵　送　料
通
通
（'10.3卒業以降）
英文：１通につき1,000円
通
卒業証明書　・
精神保健福祉士指定科目履修証明書
指定保育士養成施設卒業証明書
で同封して下さい
１通２通３通４通５通
厳封
無
厳封
有
８２円
９２円
１２０円
１４０円
※ 英文証明書は厳封となります
※ 速達をご希望の場合は上記金額に
２８０円を加算して下さい
通
通
通
※申請の際には幼稚園教諭免許状の複写（コピー）、
または教育職員免許状授与証明書が必要です。
通
※以下、本学使用欄
受付印　作成日　発送日
発行手数料
（切手領収内訳）
郵送料
（切手領収内訳）

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