（その他資格用）証明書発行申込書

（その他資格用）証明書発行申込書
申込日：　フリガナ
氏　名
年
月
日
ローマ字表記（英文証明書のみ）
(※在学時)
西暦　年
生年月日 (西暦)
月　日生
手数料
大学院
学部
学部・学科／研究科・専攻
学籍番号
科目等履修生
学部
学科
研究科
専攻
番
番
学部
学科/研究科
番
在籍期間①
入学（再入学）年月　（西暦）
年
月
年
（　）
入学
再入学
年
月
月から
年
どちらかにチェック
月
在籍期間②
卒業（修了）年月　（西暦）
年
年
月
月
年
月から
年
月
※1
200 円
通
通
社会福祉士受験資格取得証明書 ※1
200 円
通
通
精神保健福祉士指定科目履修証明書
※1
200 円
通
通
公認会計士試験免除申請用修了修得証明書
200 円
通
通
通
通
通
通
社会福祉士指定科目履修証明書
和
英どちらかにチェック ※2
その他(　)
（
）
(
)円
チェックがない場合は、厳封用封筒に入れ、
糊付けして郵送します。
厳封不要
厳封の要否
通
※3
(定額小為替)
円
郵便料金( 切手)
円
速達料金(切手)
円
合　計
定額小為替
円と切手
円を送付してください。
※1　社会学部・人間福祉学部出身者のみ発行が可能となります。
※2　その他の証明書については事前に各学部、研究科事務室に問い合わせ、1枚あたりの金額も合わせてご記入ください。
※3　ゆうちょ銀行または郵便局で購入可能です。定額小為替証書には何も記入せず、切り離して送付してください。
郵　送　先
〒
-
（
宛）
( ※原則本人宛）
昼間の連絡先
電話番号
Ｅ－m ai l
証明書の提出先
使用目的
その他連絡事項
本人確認書類
同封された確認書類にチェックしてください
運転免許証
パスポート
保険証
その他公的機関発行の身分証明書（
[受付作成印]　[責任者印]
受付日
定額小為替
発行者
発行日
円
切手
円
備考
)

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