（参考様式３－１） 土 地（建物）売 渡 確 約 書 ( 例 ) 平成 株式会社○○○○ 代表取締役 ○ ○ ○ ○ 年 月 日 様 住 氏 所 名 （売渡予定者名） 実印 下記の土地について、株式会社○○○○が那須塩原市の混合型特定施設入居 者生活介護の事業者に選考された場合は、有料老人ホーム○○○○の敷地（建 物）として、売渡することを確約します。 （なお、抵当権等の所有権以外の権利が設定されている場合は、売渡時までに 解除するとともに、登記の抹消をすることを確約します。） 記 土地の所在 地番 建物の所在 地番 地目 延床面積(㎡) ○ 売渡者の印鑑証明書を添付する。 地積(㎡) 構 造 実測(㎡) 建築年度 （参考様式３－２） 土 地（建物）賃 貸 確 約 書 ( 例 ) 平成 株式会社○○○○ 代表取締役 ○ ○ ○ ○ 年 月 日 様 住 氏 所 名 （賃貸予定者名） 実印 下記の土地について、株式会社○○○○が那須塩原市の混合型特定施設入居 者生活介護の事業者に選考された場合は、有料老人ホーム○○○○の敷地（建 物）として、賃貸することを確約します。 （なお、抵当権等の所有権以外の権利が設定されている場合は、売渡時までに 解除するとともに、登記の抹消をすることを確約します。） 記 土地の所在 地番 建物の所在 地番 地目 延床面積(㎡) ○ 賃貸者の印鑑証明書を添付する。 地積(㎡) 構 造 実測(㎡) 建築年度
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