地域交流スペース 利用許可申請書
（申請者）
団体名
代表者
住　所
連絡先
使用規程を十分に理解し遵守致しますので、下記の通り地域交流スペース使用を申請いたします。
申請日
平成　年　月　日　（　）
利用希望日
平成　年　月　日　（　）
希望時間
：　～　：
活動内容
利用人数
使用目的
利用場所
１階　デイサービス　・　６　階集会室
カラオケ　・　プロジェクター　・　ＣＤ，ＭＤ，ＤＶＤ
備品の利用
有　・　無
机（　）　・　椅子（　）
備考
注意　・使用後は備品を元通りに片づけてください。
・備品を破損した場合は速やかに申し出てください。
・利用許可申請書の提出をもって地域交流スペース使用規程に同意したものとします。
施設使用欄
理事長 法人本部
施設長
介護長
副介護長
相談員
受付者

OffーJT

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