様式１ 歩行者シミュレータ利用申込書 平成 年 月 日 東京都青少年・治安対策本部 交通安全対策担当課長 殿 歩行者シミュレータの利用申込について 標記の件につきまして、下記のとおり利用いたしたく申込みます。 記 １ 利用概要 平成 年 月 日（ ） ： ～ ： 平成 年 月 日（ ） ： ～ ： 利用日時 名 称 利用場所 所在地 利用体制 東 京 都 名 担当者 電話 警 察 署 名 担当者 電話 そ の 他 名 担当者 電話 利用対象 （イベント名等） 利用者数 利用機材 確認事項 （見込み） 名 □ 大型液晶モニタ３画面版 □ ヘッドマウントディスプレイ版 利用に当たり、下記の項目をご確認ください。（ㇾチェックをお願いします。） □ ＡＶ１００Ｖ（一般的なコンセント電源）３口以上がある □ 歩行者シミュレータ機材部分の広さ約Ｗ3.5ｍ×Ｄ2.5ｍ×Ｈ2.0ｍ及び参加者が着座するスペースが確保 されている □ 搬入用駐車場が確保されている 備 考 ２ 現場担当者 所属 氏名 電話／ＦＡＸ ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ 様式１ 歩行者シミュレータ利用申込書 平成 年 月 日 東京都青少年・治安対策本部 記入例 交通安全対策担当課長 殿 （代表者名） 歩行者シミュレータの利用申込について 標記の件につきまして、下記のとおり利用いたしたく申込みます。 記 １ 利用概要 平成○○年○○月○○日（○） ○○：○○ ～ ○○：○○ 平成 年 月 日（ ） ： ～ ： 利用日時 名 称 ○○ホール 東京都と連携して実 施する際の都職員の 人数を記入（それ以 外は記入不要） 利用場所 所在地 東京都○○区 利用体制 東 京 都 1 名 担当者 電話 警 察 署 4 名 担当者 電話 名 担当者 電話 そ の 他 受講者の属性をご記入 ください（高齢者、小学 ○年生、その他） 利用対象 高齢者（○○のつどい） （イベント名等） 利用者数 利用機材 確認事項 （見込み） 180 ■ 大型液晶モニタ３画面版 名 □ ヘッドマウントディスプレイ版 利用に当たり、下記の項目をご確認ください。（ㇾチェックをお願いします。） ■ ＡＶ１００Ｖ（一般的なコンセント電源）３口以上がある ■ 歩行者シミュレータ機材部分の広さ約Ｗ3.5ｍ×Ｄ2.5ｍ×Ｈ2.0ｍ及び参加者が着座するスペースが確保 されている ■ 搬入用駐車場が確保されている 備 考 ２ 現場担当者 所属 ○○警察署○○課 氏名 ○○○○ 電話／ＦＡＸ ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ ○○-○○○○-○○○○／○○-○○○○-○○○○ ○○＠○○.jp 様式２ 歩行者シミュレータ利用報告書 平成 年 月 日 東京都青少年・治安対策本部 交通安全対策担当課長 殿 歩行者シミュレータの利用結果について 標記の件につきまして、下記のとおり利用結果を報告いたします。 記 １ 利用結果 平成 年 月 日（ ） ： ～ ： 平成 年 月 日（ ） ： ～ ： 利用日時 名 称 利用場所 所在地 受講対象 （イベント名等） 受講者数 利用機材 （結果） 名 □ 大型液晶モニタ３画面版 □ ヘッドマウントディスプレイ版 機材の異常の有無 □ あり（ ） □ なし （異常の箇所・状態等） 利用の成果・感 想・問題点等 ２ 現場担当者 所属 氏名 電話／ＦＡＸ ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ 様式２ 歩行者シミュレータ利用報告書 平成 年 月 日 東京都青少年・治安対策本部 記入例 交通安全対策担当課長 殿 （代表者名） 歩行者シミュレータの利用結果について 標記の件につきまして、下記のとおり利用結果を報告いたします。 記 １ 利用結果 平成○○年○○月○○日（○） ○○：○○ ～ ○○：○○ 平成 年 月 日（ ） ： ～ ： 利用日時 名 称 ○○ホール 利用場所 所在地 東京都○○区 受講対象 高齢者（○○のつどい） （イベント名等） 受講者数 利用機材 （結果） 180 ■ 大型液晶モニタ３画面版 名 □ ヘッドマウントディスプレイ版 機材の異常の有無 □ あり（ ） ■ なし （異常の箇所・状態等） 利用の成果・感 想・問題点等 ○○○○○ ２ 現場担当者 所属 ○○警察署○○課 氏名 ○○○○ 電話／ＦＡＸ ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ ○○-○○○○-○○○○／○○-○○○○-○○○○ ○○＠○○.jp
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