第１２号様式（第９条関係）
空き家等バンク利用登録申込書
年
月
日
志 木 市 長 様
住
所
氏
名
印
電話番号
志木市空き家等バンク制度実施要綱に定める制度の趣旨を理解し、同要綱第９条第１項の規定に
より、次のとおり空き家等バンクへの利用登録を申し込みます。
１ 登録内容は、別紙空き家等バンク利用者登録カードに記載のとおりです。
２ 同意事項
空き家等登録者及び媒介業者に対して、登録された情報を提供することに同意します。
なお、家族の情報についても同じく本人の同意を得ています。
３ 誓約事項
（１） 空き家等バンク利用者登録カードの記載内容に偽りはなく、志木市空き家等バンクの制度
実施要綱第９条第２項各号のいずれかに該当していることを誓約します。
（２） 空き家等バンクへの登録を通じて得られた情報については、空き家等バンク制度の目的に
従って利用し、決して他の目的に利用しないことを誓約します。
（３） 空き家等登録者との交渉及び契約には誠意を持って臨み、疑義、紛争等については、当事
者間で解決に当たることを誓約します。
（４） 空き家等バンクの利用を通じて、空き家等へ入居することとなったときは、市の自然環境
及び生活文化に対する理解を深め、居住者としての自覚を持ち、地域住民と協調して生活す
ることを誓約します。
※ 市では、情報の提供、必要な連絡調整等は行いますが、空き家等に関する交渉並びに売買及び
賃貸借の契約については、一切これに関与しません。
市では、この申請により登録された個人情報は、志木市個人情報保護条例の規定に基づき、本
事業の目的以外には使用しません。

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