H28申込書（PDF）

様式第１号（第２条関係）
糸満市ふるさと応援寄付金申込書
年　月　日
糸満市長　宛
糸満市のまちづくりを応援するため、次のとおり寄付します。
１　申込者情報
氏名（法人名）
ふりがな
郵便番号
（例：123-4567）
都道府県
市区町村
番地・マンション名
電話番号
（例：03-1234-5678）
メールアドレス
※書類・特産品の送付先（上記住所地と異なる場所への送付をご希望の方のみ）
郵便番号
都道府県
市区町村
番地・マンション名
変更
書類のみ・特産品のみ・両方とも
いずれかに○を付けてください。
２　寄付情報
寄付金額
円　寄付金の使途内訳（ご希望される事業の欄に、希望金額をご指定ください。※金額を分けて複数指定可）
希望する
寄付の使い道
教育の充実及び文化の振興に関する事業
円
保健医療、福祉及び防災の充実に関する事業
円
環境にやさしいまちづくりの推進に関する事業
円
道路、公園等の都市基盤整備に関する事業
円
産業の振興に関する事業
円
平和の推進及び国内・国際交流の拡充・創出に関する事業
円
協働のまちづくりの推進に関する事業
円
使途指定なし（市長にお任せ）
円
寄付の方法を一つ選び、〇を付けてください。
郵便振替（沖縄県外・県内）
寄付の方法
銀行振替（沖縄県内のみ）
クレジットカード決済（インターネット利用）
※ポータルサイト「ふるさとチョイス」より手続きをお願いします。
（裏面につづく）
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３　特産品情報
希望する特典に○をつけてください。
寄付金額に応じて、特典を組み合わせることができます。
※ 糸満市外（国内に限る）にお住まいの方のみを対象とさせていただきます。
取消線のある特産品は、４月
20日現在、在庫の都合で選択
いただけません。
寄付金1万円以上
島野菜おまかせセット１
海ぶどうアイス
特産品セットＡ（調味料やお菓子の詰め合わせ）
海ぶどう
琉球ガラス（ささらグラス）
もろみ酢セット
泡盛セット（海人・梅人）
沖縄そばセット
マリンレジャーチケット「日日草」
沖縄カマボコ
（バナナボート　４人分）
マリンレジャーチケット「ブーゲンビレア」
美らキャロット餃子セット
（ビッグマーブル　２人分）
寄付金２万円以上
島野菜おまかせセット２　海ぶどう麺ギフトセット
【定期便】島野菜おまかせセット２ヶ月～　泡盛（古酒）セット
特産品セットＢ（泡盛・お菓子などの詰め合わせ）
琉球ガラス（流雲ガラス）
マリンレジャーチケット「ガジュマル」
（バナナボート・ビッグマーブル・シーカヤック　３人分）
寄付金３万円以上
特産品セットＣ（沖縄そば・泡盛などの詰め合わせ）
泡盛（五頭馬）１升瓶　海ぶどうしゃぶしゃぶセット
琉球ガラス（陽桜グラス）
マリンレジャーチケット「タマン」
（体験シュノーケル・カヤックレンタル　２人分）
寄付金５万円以上
特産品セットＤ（泡盛・調味料などの詰め合わせ）
琉球ガラス（石畳グラス）
泡盛　海人ジャンボボトル（２升半）
三線セット（かんからサンシンセット）
寄付金１０万円以上
寄付金２０万円以上
【定期便】島野菜おまかせセット（１２ヶ月）
琉球ガラス（珊瑚～サンゴ～）
【定期便】海ぶどう（１２ヶ月）
泡盛古酒（縄巻１斗壺）
泡盛古酒（縄巻５升壺）
琉球ガラス（銀河）
４　その他
希望する項目に○をつけてください。
ホームページへの
氏名
寄付者名掲載
寄付者住所掲載
都道府県及び
市区町村
氏のみ
イニシャル
都道府県のみ
その他、ご意見や特産品の配
送に関するご連絡（不在日時
等）ございましたら、ご記入
ください。
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希望しない

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