第三者行為基本調査書 保険者名 五所川原市 事故発生年月日 平成 年 月 日 午前・午後 市 郡 事 故 発生 場 所 被 害 者 （被保険者） 保 有 ） 所 市 郡 町 村 番地 氏 名 男 女 職 業 TEL 住 所 氏 名 住 所 氏 名 （〒 ） TEL （〒 ） 男 女 保有者との関係 有・ 無 自 住 所 氏 名 種 別 才 TEL 保 険 会 社 名 農 協 組 合 名 証 明 書 番 号 保険会社 農業協同組合 第 支店 号 保険契約者 責 保 険 才 者 運 転 者 （加 害 者） 賠 分頃 町 村 （〒 住 時 加害自動車 関 係 保 険 TEL 県 登 録 番 号 又 は 車 両 番 号 自 平成 期 間 至 平成 未請求 月頃請求する予定 年 年 別 車台番号 月 月 請求済 仮 渡 内 払 日～ 日 回 ヶ月間 円 円 本請求済 平成 年 月 日頃 円 任 有・無 保険会社名 農協組合名 証券番号 意 住 所 保 保険契約者 氏 名 険 （ 年 対 保 険 期 間 自 平成 人 至 平成 年 ） 一括支払 有 ・ 無 制度の有無 保険会社 農業協同組合 第 号 TEL 月 月 療養取扱機関名 日～ 日 国保による診療 平成 示 談 内 容 成立 年 月 日 高額療養費の支給 有・無 摘 要 欄 支店 ヶ月間 年 月 日から 未成立・交渉中（ 年 月現在）
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