訂正があった場合の ため、捨印を押す。 捨印 第５号様式 印鑑証明書と同じ法人名、 所在地、職、氏名を記載し、 印（実印）を押す。 東京都知事 殿 平成２８年 ７月 １日 名 称 ○○運輸 株式会社 所 在 地 新宿区西新宿２丁目８番１号 代表者氏名 代表取締役 東京 太郎 実印実印 交付決定通知書 の日付と番号を 記入 平成２８年度東京都一般貨物自動車運送事業者等に係る低公害・低燃費車 導入促進補助事業実績報告書 平成２８年 月 日付２８環改車込第○○○号をもって、補助金の交付決定通知を受けた標 記事業の実績については、関係書類を添えて下記のとおり報告します。 記 １ 補助対象事業の内容 (1) 事 業 名 平成２８年度東京都一般貨物自動車運送事業者等に係る低公害・低燃費車導入促進補助事業 (2) 概 要 優良ハイブリッドトラックの購入 ２ 台 (3) 導入車種及び導入場所等 別紙のとおり (4) 導入効果 低公害・低燃費車の導入による大気汚染防止 交付決定通知書に記 載されている番号を 記入 （事務処理欄） 受 付 番 号 氏 担 当 者 名 2８H-××× 東京 太郎 支店等名称 ○○運輸 株式会社 郵便番号 163-8001 住 新宿区西新宿２－８－１ 所 実際の事務担当者に ついて記載。 （ディーラー等に作 成依頼をしている場 合も、申請会社の事務 担当者） 電話番号 03-5388-3529 ﾌｧｸｼﾐﾘ番号 03-5388-1382 （ダウンロード用） 捨印 ２ 補助対象事業完了日 平成２８年 ７月 １日（車両登録日、複数台の場合は最終登録日） ３ 補助金の交付決定額及び実績額 項 目 金 交付決定額 (交付決定額を変更した場合は変更後の額) 額 金 ３２８，０００ 円 実 績 額 金 ３２８，０００ 円 交付決定額 － 実 績 額 金 ０ 円 ４ 補助金実績額の算出基礎 別紙のとおり ５ 補助対象経費の配分及び経費の使用方法（実績） （単位：円） 番 ① 号 １ 補助対象経費 ２ ３ 合 計 770,000 770,000 1,540,000 東京都 164,000 164,000 328,000 国等（ 国土交通省 ） 385,000 385,000 770,000 計 549,000 549,000 1,098,000 自己負担（①－②） 221,000 221,000 442,000 補 助 その他（ 金 ② 小 ） （注）４台以上の場合は、別紙を作成する。 ６ 添付書類 (1) 購入車両の自動車検査証（写） (2) 契約書又は請求書（写） ＊車両登録番号、経費の詳細が記載されているもの (3) 補助対象経費に係る領収書又はその代わりとなるもの ＊車両登録番号が記載されているもの (4) 貸与料金の算定根拠明細書（リースの場合） (5) その他、参考となる書類 （ダウンロード用） 捨印 別紙 導入車種、導入場所等及び補助金実績額の算出基礎 １ ２ ３ メーカー名 Ａ社 Ａ社 型 ＴＳＧ－○○ ＴＳＧ－○○ 式 最大積載量（いずれかに○） 用 途 使用の本拠の位置 購入予定低公害車の 車両本体価格 （注） ４ｔ未満 ４ｔ以上 ４ｔ未満 ４ｔ以上 貨物 貨物 新宿区 新宿区 ４ｔ未満 ４ｔ以上 6,500,000 円 6,500,000 円 円 ① 同種の大気汚染防止法等 による最新の排出ガス規制 に適合する車両との価格差 770,000 円 770,000 円 円 ③ 385,000 円 385,000 円 円 192,500 円 192,500 円 円 164,000 円 164,000 円 円 国の補助予定額 （① ②）×１／２ 補助限度額 ４ｔ未満 ４ｔ以上 台 数 計 補助金実績額計 １６４千円 ５７１千円 2台 328,000 円 ４台以上の場合、別紙を作成する （注） 車両本体価格については、仕入れ控除を行う場合における仕入れ控除の対象となる消費税額 及び地方消費税額は含めない。 （ダウンロード用）
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