様式第 1 号（第２条関係） 自然の家使用許可申請書 平成○年○月○日 福島県郡山自然の家所長 様 申請者 住 所 又 は所 在 地 郡山市逢瀬町４５－２ 団 こまくさ子ども会 体 名 代表者職及び氏名 会長 郡 山 太 郎 印 ○ 次のとおり福島県 郡 山 自然の家を使用したいので申請します。 〒 ９６３ － １２３４ 郵 便 番 号 住 連絡先 使用目的 郡山市中丸町１－１５ 所 利用の打合せを担当する方の連絡先 夕 日 花 子 担当者氏名 （自宅・携帯）電話番号 012-345-6789 ファクシミリ番号 012-345-6789 （勤務先等）電話番号 012-345-9876 ファクシミリ番号 012-345-9876 自然の中での宿泊を通して協力することの大切さを知る。 （入所）平成○年 8 月 11 日 （火） ○時○分 （退所）平成○年 8 月 13 日 （木） ○時○分 使用期間 日 帰 り ・ 宿 泊 （ 2泊3日 ） 区分 使用人数 男性 30 5 3 38 女性 28 2 2 32 計 58 7 5 70 （2）泊 （3）日 本館泊 男性（ ） 女性（ ） ロッジ泊 男性（38） 女性（32） テント泊 男性（ ） 女性（ ） 計（ ） 計（70） 計（ ） ２泊目 大学生 指導者 ３泊目 その他 ４泊目 ５泊目 男性（38） 女性（32） 計（70） 男性（ ） 女性（ ） 計（ ） 男性（ ） 女性（ ） 計（ ） 男性（ ） 女性（ ） 計（ ） 男性（ ） 女性（ ） 計（ ） 男性（ ） 女性（ ） 計（ ） 男性（ ） 女性（ ） 計（ ） 男性（ ） 女性（ ） 計（ ） 男性（ ） 女性（ ） 計（ ） 男性（ ） 女性（ ） 計（ ） 男性（ ） 女性（ ） 計（ ） 男性（ ） 女性（ ） 計（ ） ・「活動計画書」及び「食数・クラフト等注文書」を添付してください。 ・連絡先は，代表者と限らず，終日連絡可能なところを記入してください。 備 計 中学生 １泊目 高校生 一般 小学生 区分 宿泊予定 幼児 考 -3-
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