久留米大学ｵｰﾌﾟﾝｷｬﾝﾊﾟｽ受付用紙 参加日 (参加日にチェック) □ 平成２８年７月１７日（日） フリガナ □ 平成２８年８月２８日（日） TEL （ ） － 氏 名 男 ･ 女 性 別 〒 － 県 現住所 １年 ２年 ３年 都道 府県 在籍・出身校 高等学校 学 年 既卒（H 年卒） 留学生 ■あなたの志望する学科コードに○をつけて下さい。（複数回答可） 学科ｺｰﾄﾞ 学部・学科名 学科ｺｰﾄﾞ 学部・学科名 学科ｺｰﾄﾞ 学部・学科名 学部・学科名 学科ｺｰﾄﾞ １１０ 文学部 学科不明 １２０ 法学部 １５１ 医学部医学科 １６０ 人間健康学部※ 学科不明 １１１ 〃 心理学科 １３０ 経済学部 １５２ 医学部看護学科 １６１ 人間健康学部 総合子ども学科※ １１２ 〃 情報社会学科 １４０ 商学部 商学科 １６２ 人間健康学部 ｽﾎﾟｰﾂ医科学科※ １１３ 〃 国際文化学科 １１４ 〃 社会福祉学科 ９９９ 未定 ※設置認可申請中 学部学科名称は仮称であり、変更になる場合があります。 注）本アンケートにご記入いただいた内容は、統計調査のみに使用し、それ以外の目的で利用することはありません。 受付用紙記入例 久留米大学ｵｰﾌﾟﾝｷｬﾝﾊﾟｽ受付用紙 フリガナ クルメ ﾀﾛｳ 氏 名 久留米 太郎 参加日 (参加日にチェック) 福岡 〒 839－8502 □ 平成２８年７月１７日（日） □ 平成２８年８月２８日（日） TEL （0942 ） 44－2160 男 ･ 女 性 別 久留米市御井町1635 県 現住所 福岡 在籍・出身校 都道 府県 久留米大学附設 高等学校 １年 ２年 ３年 学 年 既卒（H 年卒） 留学生 ■あなたの志望する学科コードに○をつけて下さい。（複数回答可） 学科ｺｰﾄﾞ 学部・学科名 学科ｺｰﾄﾞ 学部・学科名 学科ｺｰﾄﾞ 学部・学科名 学部・学科名 学科ｺｰﾄﾞ １１０ 文学部 学科不明 １２０ 法学部 １５１ 医学部医学科 １６０ 人間健康学部※ 学科不明 １１１ 〃 心理学科 １３０ 経済学部 １５２ 医学部看護学科 １６１ 人間健康学部 総合子ども学科※ １１２ 〃 情報社会学科 １４０ 商学部 商学科 １６２ 人間健康学部 ｽﾎﾟｰﾂ医科学科※ １１３ 〃 国際文化学科 １１４ 〃 社会福祉学科 ９９９ 未定 ※設置認可申請中 学部学科名称は仮称であり、変更になる場合があります。 注）本アンケートにご記入いただいた内容は、統計調査のみに使用し、それ以外の目的で利用することはありません。 志望学部が決まっていない方 はこちらにチェックしください。
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