【 様式２ 】 事業計画書概要 １ 概 要 居室数 施設の名称 (一時介護室除く) 設置予定地 入居定員 室 人 介護保険の □混合型 □介護専用型 申請予定事業 □ 一般型 □ 外部サービス利用型 □ 利用権方式 □ 建物賃貸借方式 □ 終身建物賃貸借方式 □ 要介護 □ 要支援・要介護 □ 自立・要支援・要介護 居住の権利形態 入居時の要件 ２ 開設者について 法人名 所在地 〒 職 名 代表者 氏 名 連絡先 有料老人ホーム 事業の実績 サービス付き高齢者 向け住宅事業の実績 □ 実績有（ 施設開設済） □ 実績なし □ 実績有（ 施設開設済） □ 実績なし ３ 設置予定者に関する事項 設立年月日 資本金額 主な出資者・ 出資比率 □ 高齢者の保健福祉について知識、経験を有する知識、経験を有する者を参 役員の状況 画させている。 □ 上記に該当しない。 主要取引金融機関 直近の事業 千円 (費用) （収益） 収支決算額※１ （損益） 外部監査の導入 千円 □ 有 （法人名： ※２ 千円 ） □ 無 ※１ 収益は売上高＋営業外収益、費用は売上原価＋販売費及び一般管理費＋営業外費用、損益 は経常利益を記入してください。 ※２ 会計監査人（公認会計士又は監査法人）に係る契約書の写し等を添付してください。 ４ 事業の運営実績 事業名 事業開始日 施設名 施設所在地 ※事業運営実績 ※ 既存事業に係る関係行政庁の指導監査・実施指導状況等（直近 3 箇年）がわかる書類を添付 すること。 ５ 初期投資額の概算 項 目 （単位： 事 業 費 （支出概算） 自己資金 金融機関借入 円） その他 ( ) 土地取得費 土地造成費 建築工事費 付帯施設工事費 設備整備費 その他の工事費 開設前準備費 運転資金等 そ の 他 合 計 ○ １㎡当たりの建築単価 円 （（建築工事費＋設備整備費）÷ 延床面積 ） ６ 借入金の内訳（借入先（予定）別に記入） 借入先 合 計 借入額 利息 合計 備考 ７ 建設に伴う地元説明状況等について 近隣住民等関係者への説明を行った場合について、その内容等を記載してください。 近隣者等関係者への説明は、 「厚木市に応募し、事業として選定されることが条件となる ため、事業化されないことがある。 」ということは必ず伝えてください。 （１）関係権利者等 区 分 説明状況 隣接地主等 有 ・ 無 地元自治会長 有 ・ 無 内 容 （２）説明会等 説明日時 開催場所・相手方・ 出席人数 （３）反対意見や反対運動にあった場合の説明事項 住民からの意見等 ８ 施設運営の基本理念・運営方針等 （１）基本理念（法人の理念） （２）運営方針（施設の運営方針について） （３）運営方針（家族や地域との連携・交流の考え方） （４）その他 事業予定地の 選定理由について 環境・災害への 取組みについて 職員の確保や研修の 考え方について ９ 協力医院等について 名 協力予定 医療機関 称 診療科目 病 床 数 協力予定 歯科医療機関 名 床 病院までの 直線距離 約 ｋｍ 病院までの 所要時間 約 分 称 提携内容 ※ 医療機関等の同意書又は契約書等があれば添付してください。 運営開始までに確保を予定している場合は、契約に係る確約書等でも可。 １０ 加算に関する事項 提 供 サ ー ビ ス 届 出 状 況 （予定） 個別機能訓練加算 あり ・ なし 夜間看護体制加算 あり ・ なし 医療機関連携加算 あり ・ なし 看取り介護加算 あり ・ なし 認知症専門ケア加算 あり ・ なし サービス提供体制強化加算 あり ・ なし 介護職員処遇改善加算 あり ・ なし ※ 事業決定後の変更は、原則認められませんので、ご注意ください。
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