受付表

西暦で書いてください
お名前：
生年月日：
〒：
住所：
電話番号：
携帯：
● 治療経験最近行ったところがあれば記入
● 現在かかっている病気や服薬中のお薬がありますか？
● 今回気になる症状について
肩こり・腰痛、○○が痛いなど、簡単に書いてください
●気になる箇所に○を書いてください
● 来院動機はなんですか？
□　近所だから　□　ご紹介で（　様）
□　通りがかり・看板　□エキテンを見て
□　評判を聞いて　□　タウンページを見て
□　ホームページをみて　その他（　●　痛み・違和感が最も辛い時を１０　最も楽な時を１で考えて線を入れてください
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●今の症状が無くなれば何をしたいですか？
施術計画作成のためにご本人さまの意志を確認しています。
◎例えば、山登りがしたい　ランニングを始めたい　旅行に行きたい　など
●今後どんなことに興味がありますか？
□痛みの改善のために出来ることがあれば行ないたい
□姿勢改善ために出来ることがあれば行いたい
□健康維持ために出来ることがあれば行いたい

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