一 般 競 争 入 札 参 加 資 格 審 査 申 請 書 平成 ２８ 年 月 日 新函館農業協同組合 代表理事組合長 畠山良一 様 申請者 住所 商号又は名称 代表者氏名 印 平成28年6月15日付けで入札公告のありました次の工事に係る競争入札参加資格について審査 されたく関係書類を添えて申請します。 なお、入札参加資格の要件すべてを満たしていること、並びに本申請書及び添付書類のすべて の記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。 1 工事名 新函館農業協同組合知内基幹支店 ニラ共同調整包装施設新設工事 2 添付書類 過去3ヶ年会社経営成績 法人税納税証明書(写) 1ヶ年 印鑑証明書 類字工事施工実績調書 配置予定技術者調書 この申請書には、返信用封筒として表に申請者の住所、氏名を記載し簡易書留料金分を加えた料金の切手 又はこれに類似するものを貼った封筒を併せて提出すること 申請書には必ず代表者取締役の印を押すこと。 類似工事施工実績調書 申請者名 住所 下記の通り 類似工事実績を報告いたします。 会社名 代表者名 発注者名 工事名 施工場所 契約金額(千円) 工事期間 工事の概要 (品目 能力 特徴など) 注意 公告において明示した発注工事と類似する施工実績を記載する(工事が完成し引き渡し済みのものに限る) 調書には必ず代表者取締役の印を押すこと。 印 配置予定技術者調書 申請者名 印 区分 現場代理人 管理技術者 主任技術者 氏名 最終学歴 法令による免許 工事名 発注業者 施工場所 (都道府県名・市町村名) (都道府県名・市町村名) (都道府県名・市町村名) 工事期間 平成 年 月から 平成 年 月から 平成 年 月から 平成 年 月まで 平成 年 月まで 平成 年 月まで 従事役職 工 事 経 歴 工事内容 工事名 発注業者 施工場所 (都道府県名・市町村名) (都道府県名・市町村名) (都道府県名・市町村名) 工事期間 平成 年 月から 平成 年 月まで 従事役職 工事内容 平成 年 月から 平成 年 月まで 平成 年 月から 平成 年 月まで
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