平成２８年度採用 ※ 受 付 青梅市職員採用試験申込書 受 （Ａ）保 健 師 受験職種 験 番 号 ※ Ａ − フリガナ 写 性 真 上半身正面脱帽 別 （タテ 5 ㎝×ヨコ 4 ㎝） 氏 男 ・ 女 名 生年月日 昭和 ・ 平成 （〒 - 年 月 日 満 歳 ） 現 住 所 電話番号： （ ） − 連 絡 先 左記以外の連絡先 携帯電話 ・ その他 （ E-mail ： （ ） ） − 平 成 平 成 年 年 月から 月まで 平 成 平 成 年 年 月から 月まで 中退･卒業 卒業見込 平 成 平 成 年 年 月から 月まで 中退･卒業 卒業見込 平 成 平 成 年 年 月から 月まで 中退･卒業 卒業見込 平 成 平 成 年 年 月から 月まで 中退･卒業 卒業見込 平 成 平 成 年 年 月から 月まで 中退･卒業 卒業見込 平 成 平 成 年 年 月から 月まで 平 成 平 成 年 年 月から 月まで 平 成 平 成 年 年 月から 月まで 平 成 平 成 年 年 月から 月まで 平 成 平 成 年 年 月から 月まで 中学校 卒 学 履 歴 職 歴 歴 注 ※印欄は、記入しないでください。 受験職種は、該当する項目にチェック、該当する区分に○印を付けてください。 取 資 格 ・ 免 許 趣 得 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 名 称 味 所属クラブ等 特 技 志望の動機 扶 養 親 族 数 （ 配 偶 者 を 除 く ） 人 配 偶 者 配 扶 有 ・ 無 偶 養 者 の 義 務 有 ・ 無 私は、青梅市職員採用試験を受験したいので申し込みます。 なお、私は職員採用試験案内に掲げてある受験資格を満たしており、この申込書の すべての記載事項は事実と相違ありません。 平成 必ず自署・押印してください。→ 年 月 日 氏名 印 ∼ アンケートにご協力ください ∼ ・今回の職員募集を知った経緯を教えてください。（該当する項目を○（丸）で囲んでください） Ａ：広報おうめ Ｂ：青梅市ホームページ Ｃ：就職情報サイト Ｄ：その他（ ※ つぎの欄は、記入しないでください。 窓口 郵送 受理者 郵便局消印 受付 受付 備考 平成 年 ） 月 日 確認者
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