FAX送信先： 0436-74-5609 ※ 締切： 7月5日ま で 帝京平成大学 学生支援係 2016年 サッ カ ーク リ ニッ ク 参加申込書兼承諾書 サッ カ ーク リ ニ ッ ク 参加申込書兼承諾書 私は、 帝京平成大学ホームページ 等や大学で 刊行する 各種広報ツ ール、 一般の雑誌やホームページ に記載する ために、 私の写真 を 使用する こ と を 承諾し 、 サッ カ ーク リ ニ ッ ク の参加を 希望し ま す。 申込日： 平成２ ８ 年 午前の部 ふり がな 性別 本人氏名 学校名 学年 生年月日 年 月 日 サッ カ ー 経験 有・ 無 年齢 日 午後の部 男・ 女 ※ど ち ら か参加する 方に〇を 付 けて く ださ い。 ※午前・ 午後の両方に参加さ れ る 方は両方に〇を 付けて く ださ い。 午前の部 ふり がな 月 午後の部 保護者氏名 〒 ※午前はお子様だけの参加と な り ま す。 午後は大人( 女性) も お子様と 一 緒に参加で き ま す。 住所 緊急連絡先 電話番号 午後の部のみ参加の一般女性 ふり がな 一般参加 ( ※女性) 〒 住所 生年月日 電話 年 月 日 サッ カ ー 経験 有・ 無 年齢 依頼書 帝京平成大学で は、 大学に関する 情報を 学内問わず発信する ため、 広報媒体の制作を おこ な っ て おり ま す。 こ の度、 帝京平成大 学ホームページ 等の広報媒体に、 写真を 掲載し ま す。 得ら れた個人情報の保護に関し て は、 媒体に記載後、 全て 大学に返却さ れる か、 業者にて 責任を 持っ て 破棄さ れま す。 最新の注意を はら い制作進行する こ と を お約束いたし ま す。 以上の内容で ご 承諾いただければ、 上記参加申込書兼承諾書に必要事項を 記入願いま す。
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