（インフルエンザ様式 決議番号： インフルエンザ 予防接種 補助金支給決定決議書 経 課 長 係 長 係 員 支 給 ４） 額 決 議 年 月 日 円 伺 支 給 額 計 算内訳 被保険者 被扶養者 人×1,000 人×1,200＝ 人×1,500＝ 円 円 ＊上記枠内は記入しないでください。 インフルエンザ予防接種補助金支給申請書 保険証番号 接種者氏名 続柄区分 接種月日 本人・家族・中学生以下 月 日 本人・家族・中学生以下 月 日 本人・家族・中学生以下 月 日 本人・家族・中学生以下 月 日 本人・家族・中学生以下 月 日 ※ 申 請者 が多 数 の場 合は、別 紙「イ ン フル エン ザ予 防 接種 補 助金 申請 者一 覧 表」 （イ ン フル エン ザ 様 式 4-1）を 添付 し てく だ さい 。 ◎ 下記注意事項をよく読んで申請してください。 （ フ リ ガ ナ） 事 業 所 口 座 名 義人氏名 銀行 ・信用金庫 金 融 機関名 支店 事 業 所口 座の種類 普通・ 当座 （口座番号 ） 上 記 の と お り 申 請 し ま す 。 な お 、 添 付 の 領 収 証 書 は イ ン フ ル エ ン ザ 予 防 接種 にか か る 領 収証書に相 違ありません。 愛鉄 連 健 康 保険組合理事長 記号 殿 事業所所在地 〃 名 称 代 表 者 氏 名 電 話 番 号 印 （ ） ― 【注 意事 項 】 ※ この申請書は、インフルエンザ予防接種費用を全額自費で支払った場合に、事業 所単 位で 取 りま と めて 申請 して い ただ く 場合 に使 用し ま す。 ※ 自費で支払われた方については、この申請書に「インフルエンザワクチン接種補 助券」に医療機関の証明を受けたもの、もしくは受診者氏名及び明細（または但 し 書 き ）の あ る「 領 収 書 」 （ 原 本 ま た は 写 し に 事 業 主 が 原 本 証 明 し た も の 、レ シ ー ト 不 可 ）、また、申 請 者が 多 数 の 場合 は「 イ ンフ ルエ ン ザ予 防 接種 補助 金申 請 者一 覧表 」（イ ンフ ル エン ザ様 式 4－1） を 添付 し て 組合 ま で申 請 して くだ さい 。 ※「 イン フ ルエ ンザ ワ クチ ン接 種 補助 券 」を 利用 しな か った 場 合は 、領 収書 に 接種 補 助券 を添 付 して く ださ い。 ※ 原則として事業所振り込みとなります。ただし、県外の支店、営業所がある場合 は 、営 業所 ご とに 申 請 して いた だ いて も 結構 です 。 （ でき るだ け 月 単位 で取 り まと めて いた だ くよ う ご協 力く ださ い 。） ※ 65 歳 以 上の 方 や 、 市町 村 等 他 の制 度 によ り 補 助を 受 けら れ る場 合は 、補 助 でき な い場 合が あ りま す 。 ※ 申 請期 限は 平 成 28 年 3 月 末 日ま でと な って おり ま すの で ご注 意願 いま す 。 （事業所→健保） H27.9
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