様式第１号（第６条関係） すこやか介護用品（紙おむつ）支給事業申請書 年 月 日 坂井市長 様 申請者 住所 坂井市 氏名 印 続柄 介護用品の支給を受けたいので次のとおり申請します。 住 所 坂井市 対 象 者 電話番号 ― 性 生年 大正・昭和 男・女 月日 別 年 ふりがな 氏 名 介 護 者 氏 名 月 日 対象者との続柄 お む つ 使 用 開 始 時 期 年 月 日 介 護 保 険 要 介 護 度 要支援１・２ 要介護 １・２・３・４・５【 】 □住民票と同じ 現 在 の 居 住 地 □住民票と異なる場合は居住地をご記入ください ※坂井市外は対象になりません （ 【紙おむつ】 【ﾊﾟﾝﾂ型ﾃｰﾌﾟﾀｲﾌﾟ】 【ﾊﾟﾝﾂ型はくﾀｲﾌﾟ】 ） 【パッド型】 ３種類合計で 要支援１～要介護１ … １日当たり３枚（１か月90枚）まで 要介護２・要介護３ … １日当たり４枚（１か月120枚）まで 要介護４・要介護５ … １日当たり６枚（１か月180枚）まで ※１か月あたり30枚単位での支給となります ※在宅で生活している方に限ります サイズ S S～M サイズ M L S 枚／日 居 宅 介護 支援 事 業所 M L サイズ レギュラー（ パワフル （ ワイド （ ビック （ LL 枚／日 枚／日） 枚／日） 枚／日） 枚／日） 枚／日 担当ケアマネジャー 申請するにあたり、受給決定・事業利用をするため、下記の項目の承諾をします。 ・対象者及び世帯の住民登録資料の閲覧、市民税課税状況の調査 ・要介護認定結果、サービス利用状況等介護保険情報等の利用 ・委託事業者への個人情報及び緊急連絡先等の情報提供 ・状況確認や利用調整のため、地域包括支援センター、居宅介護支援事業所等への情報提供 氏名 市記入欄 市民税課税世帯 ・ 市民税非課税世帯 連絡事項記入欄： 1 被保険者番号 ㊞ すこやか介護用品（紙おむつ）支給事業申請書 記入例 年 月 日 坂井市長 様 申請者 住所 坂井市 氏名 印 続柄 申請される方のお名前と押印をお願いします。 介護用品の支給を受けたいので次のとおり申請します。 住 所 坂井市 対 象 者 電話番号 ― 性 生年 大正・昭和 男・女 月日 別 年 ふりがな 氏 名 介 護 者 氏 名 月 日 対象者との続柄 お む つ 使 用 開 始 時 期 年 月 日 介 護 保 険 要 介 護 度 要支援１・２ 要介護 １・２・３・４・５【 】 現 在 の 居 住 地 □住民票と同じ ※坂井市外は対象になりません □住民票と異なる場合は居住地をご記入ください チェックをつけてください 【紙おむつ】 【ﾊﾟﾝﾂ型ﾃｰﾌﾟﾀｲﾌﾟ】 （ ） 【ﾊﾟﾝﾂ型はくﾀｲﾌﾟ】 【パッド型】 ３種類合計で 要支援１～要介護１ … １日当たり３枚（１か月90枚）まで 要介護２・要介護３ … １日当たり４枚（１か月120枚）まで サイズに○を付け、 要介護４・要介護５ … １日当たり６枚（１か月180枚）まで ※１か月あたり30枚単位での支給となります 枚数をご記入ください ※在宅で生活している方に限ります サイズ S S～M サイズ M L S 枚／日 居 宅 介護 支援 事 業所 M L サイズ レギュラー（ パワフル （ ワイド （ ビック （ LL 枚／日 枚／日） 枚／日） 枚／日） 枚／日） 枚／日 担当ケアマネジャー 申請するにあたり、受給決定・事業利用をするため、下記の項目の承諾をします。 ・対象者及び世帯の住民登録資料の閲覧、市民税課税状況の調査 ・要介護認定結果、サービス利用状況等介護保険情報等の利用 ・委託事業者への個人情報及び緊急連絡先等の情報提供 ・状況確認や利用調整のため、地域包括支援センター、居宅介護支援事業所等への情報提供 氏名 市記入欄 市民税課税世帯 ・ 市民税非課税世帯 被保険者番号 連絡事項記入欄 対象者の方のお名前と押印をお願いします。 2 ㊞
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