様式第1号(第5条関係) 坂井市国民健康保険人間ドック・脳ドック受診申請書 確認事項 □にレ点を付けて下さい。 □ 今年度の特定健康診査（集団健診・個別健診）は受診できません。【40歳以上の人】 （受診した場合、市が負担した金額（約8,000円）を返還していただきます。） □ 国民健康保険税について、納期到達分は完納しています。 □ 国民健康保険の資格を喪失した場合は、受診できません。 （受診した場合は市が負担した金額（約30,000円）を返還していただきます。） □ 市が医療機関より健診結果の提供を受けることに同意します。 ＊ 人間ドックの結果は、特定健診・特定保健指導、及び疾病予防事業に役立てることを目 的としているため、その他の目的のために使用することはありません。 年 坂井市長 月 日 様 申請者 住所 坂井市 氏名 印 受診者との続柄（ ） 上記事項に同意の上、次のとおり申請します。 被保険者証記号番号 受 住 ふ り 診 者 所 が 氏 井さ － － 坂井市 な 男・女 名 生 年 月 日 電 話 番 号 平成・昭和 年 自宅（ 月 日生 ）日中連絡先（ ） 市処理欄 4月1日現在で満20歳以上 適・不適 特定健診受診券回収（40歳以上） 被保険者資格 適・不適 前年度受診の有無 無 ・ 有 国民健康保険税納付状況 個人コード（ 完納 未納 ） 受診予定医療機関（ 受診予定日 済 ・ 未 ） （ 月 日） ドック受診券発行番号（ ） ドック受診券発行日 ） （
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