職場実習提出書類 確認票 氏名 受講番号 グループ番号 所属施設名 にチェックし、この用紙を表紙にして左上をホッチキスで止めてください。 □ 職場実習企画書 １部（２枚） □ 職場実習報告書 １枚 □ 実習記録シート ５枚 □ Ｂ−２ □ Ｂ−３ □ センター方式 １部 □ C−１−１ □ C−１−２ □ Ｄ−１ □ Ｄ−２ □ ホッチキス止めしてますか？（各シートに氏名等は記載していますか） □ ボールペンで記入していますか。 □ 書き漏れ、空欄はありませんか？ 記載内容は充分ですか？ □ 実習時間は７時間以上ありますか。 □ 公印（事業所印または法人印）の捺印はありますか。 □ コピーしましたか。 ＊ 余白が多かったり、不十分な記載方法の場合は、再提出を お願いする場合があります。 職 場 実 習 企 画 書 （平成 2８年度 福岡県認知症介護実践者研修） グループ番号： 受講番号： 氏 名： 実習施設名： Ⅰ．【対象者の選定】 自施設において、 『認知症の人の望む生活像』を今より高めたい認知症のご本人を一人選定し、 なぜ、その人を選定したのか？を記載して下さい。 対象者 イニシャル表記： 様 選定理由 Ⅱ．【課題設定】対象者の現状の課題の抽出、背景・要因の分析、ケア目標の整理 ＊ケアプランがある方は、それに沿った内容で考えましょう。 現状の課題 その背景・要因の分析 私のケア目標 Ⅲ．【実践計画作成】∼具体的な実践計画∼ 実習者自身の、具体的な支援・実践の方法を記載して下さい。 ＊記載例：私は、 （いつ） ・ （何を） ・ （どのように）（どのような目的で）支援をするのか？を 記載して下さい。 実 践 方 法 ① ② ③ ④ ⑤ 事前準備 Ⅳ．【実習目標】∼期待される効果∼ ５日間の実習期間を経て、対象者の『認知症の人の望む生活像』が、どのように変化するか？ 期待される効果を記載して下さい。 期待される効果 Ⅴ．【実習のテーマ設定】（タイトル） 実習のタイトルを記載。＊本人主体の視点、実習者自身の関わり方を記載して下さい。 職場実習報告書 平成２８年度 福岡県認知症介護実践者研修実習期間（ 月 日∼ 月 日） フリガナ 氏名 受講番号 所属施設名 実習施設名 【実習結果】（職場実習計画書の5日間の実習目標∼期待される効果∼と比較しての結果） 【考察】（実習中に苦労したこと・実習を通して気づいたこと・学んだこと等） 【まとめ】（実習の反省・今後の課題等） 実習証明証 実習計画書及び5日間の実習記録を確認し、 実習が滞りなく終了したことを確認いたしました。 平成 年 月 日 施設（法人） 名 施設長(法人代表者)氏名 公印 （個人名印は認められません） 実 習 記 録 シ ー ト （平成２８年度福岡県認知症介護実践者研修） 受講番号 （ ） 日目 実習者氏名 所属施設名 実習年月日 平成 年 月 日（ ） ( 種 別 ） （実習時間帯） （ 時 分∼ 時 分まで） 実習施設名 ・特養 ・老健 ・ＧＨ ・小規模多 ・認知症デイ ・介護療養型 ・DS 対象者に対する 本日の実践目標 実習記録（開始から終了までの実習内容を記録すること） 実 習 内 容 等 実習の中での気づき ＜今日の振り返り＞ 記載内容及び記載量が、著しく基準に達していない場合、修了証は授与されませんので、ご留意ください。
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