Anlage 10 NKWO - Bescheinigung der Wählbarkeit

WahlKonzept - Kommunalwahl in Niedersachsen
Anlage 10
(zu § 32 Abs. 5 Satz 1 Nr. 3 NKWO)
Stadt Cuxhaven
(Gemeinde/Samtgemeinde/Gemeindefreier Bezirk)
Cuxhaven
(Landkreis/Region Hannover)
Bescheinigung der Wählbarkeit
2)
für die 3)
(Wahlart)
11. September 2016
am
(Wahldatum)
Stadt Cuxhaven / Ortsteil
in der/im 4)
(Name des Wahlgebiets)
Frau/Herr
Familienname:
Vorname:
Geburtsdatum:
Geburtsort:
Staatsangehörigkeit:
Anschrift
(Hauptwohnung):
(Straße, Hausnummer)
(Postleitzahl, Wohnort)
hat am Wahltag das 18. Lebensjahr vollendet, seit mindestens sechs Monaten in der/im 4)
Stadt Cuxhaven / Ortsteil
(Wahlgebiet)
ihren/seinen Wohnsitz und
ist am Wahltag Deutsche/Deutscher im Sinne des Artikels 116 Abs. 1 des Grundgesetzes 5)
besitzt am Wahltag die Staatsangehörigkeit des Mitgliedsstaates
der Europäischen Union 5)
(§ 49 Abs. 1 des Niedersächsischen Kommunalverfassungsgesetzes (NKomVG)). Sie/Er ist nicht von der Wählbarkeit ausgeschlossen
(§ 49 Abs. 2 NKomVG).
Cuxhaven
, den
(Datum)
(Ort)
(Dienstsiegel)
Gemeinde/Samtgemeinde/Gemeindefreier Bezirk 1)
01-4-A 62 - KW NDS
(Handschriftliche Unterschrift)
1)
2)
3)
4)
5)
Nicht Zutreffendes streichen.
Vollständig und in Maschinen- oder Druckschrift ausfüllen.
Auf Art der Wahl abstimmen.
Name des Wahlgebiets eintragen (§ 2 Abs. 5 NKWG).
Zutreffendes ankreuzen/ausfüllen.

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