Rückantwort: Email: [email protected] oder Fax: 03222 6489278 Erfassungsbogen - Zusatzversicherung Die Abfrage der Daten erfolgt analog der im Vergleichsprogramm. Grunddaten Wer soll versichert werden? Vor- und Nachname Geburtsdatum Geschlecht der zu versichernden Person Berufsgruppe (Selbstständiger, Beamter etc.) Bereichswahl Ambulanter, stationärer, dentaler Bereich Tarife mit ambulanten Leistungen einbeziehen? Tarife mit stationären Leistungen einbeziehen? Tarife mit dentalen Leistungen mit einbeziehen? Berechnung tatsächlich nur in den angewählten Leistungsbereichen? (Tarife ausschließen, wenn sie zusätzliche Leistungen in anderen Bereichen bieten?) Tagegelder Tagegeldtarif einbeziehen? ja nein ja nein ja nein ja, Tarife ausschließen nein, keine Tarife ausschließen ja nein Pflegezusatz Pflegetagegelder und Pflegekostentarife einbeziehen? Leistungen Allgemeiner Bereich Umfang der Berechnung Tarife mit Option zum Einstieg in eine Vollversicherung berechnen? Ergebnis inkl. Tarife zum Risikobeitrag Ergebnis inkl. Tarife, die nur bei unfallbedingten Erkrankungen leisten Ergebnis inkl. Tarife, die nur bei bestimmten Erkrankungen leisten ja nein optimiertes Ergebnis zwei Kombinationen je Tarifwerk drei Kombinationen je Tarifwerk vier Kombinationen je Tarifwerk fünf Kombinationen je Tarifwerk alle gültigen Kombinationen mit nur ohne Seite 1 von 3 Kündigungsrechtverzicht Ambulanter Bereich Ambulante Leistungen gewünscht? Sehhilfe min. Erstattung ambulanter privatärztlicher Behandlung (Kostenerstattungsprinzip) Heilpraktiker Alle Behandlungsmethoden gemäß Hufelandverzeichnis Erstattung der gesetzlichen Zuzahlungen Übernahme der Praxisgebühr (wenige Tarife erfüllen dieses Merkmal) Auslandsreiseschutz Erstattung für Vorsorgeuntersuchungen Erstattung für naturheilkundliche Maßnahmen durch Ärzte Erstattung für Impfungen Erstattung für Reiseimpfungen Stationärer Bereich Stationäre Leistungen gewünscht? Wahlleistungen/bessere Unterbringung Privatarzt Gebührenordnung Erstattung der gesetzl. Zuzahlungen Freie Krankenhauswahl Erstattung für 'Rooming-in' Erstattung für vor-/nachstationäre Behandlung Dentaler Bereich Dentale Leistungen gewünscht? Inkl. GKV-Leistung wünsche ich eine Erstattung für Zahnersatz (Erstattung bei Regelversorgung) Erstattung für Zahnbehandlung Erstattung Kieferorthopädie Gebührenordnung ja nein € ja nein ja, 1-Bett ja, 2-Bett ja, 1-Bett und 2-Bett nein unwichtig bis Höchstsatz über Höchstsatz ja nein von % bis Leistungen für Implantate Zahnersatz ohne GKV Vorleistung Zahnersatz außerhalb Regelversorgung Übernahme der Praxisgebühr (wenig Tarife erfüllen dieses Merkmal) Erstattung für professionelle Zahnreinigung Erstattung für Inlays unwichtig bis Höchstsatz über Höchstsatz unwichtig Leistung erwünscht auch umfassend ja nein Seite 2 von 3 % Krankentagegeld Risikogruppe 1. Tagegeld ab 2. Tagegeld ab 3. Tagegeld ab A; B; C; D € € € . Tag . Tag . Tag Zusätzliche Absicherungen - KHT, Kur Krankenhaustagegeld pro Tag Kurtagegeld pro Tag Kurkostenerstattung (amb.) Kurkostenerstattung (stat.) Kur: Erstattung für Unterbringung Tarifbereich Pflege Pflegezusatzversicherung Erstattungssatz -- Grundlage der Erstattung ist Pflegestufe 3 (stationäre Unterbringung) € € keine Absicherung Pflegekostenerstattung Pflegetagegeld beides € Leistung auch bei Pflegestufe I Assistanceleistungen Demenzleistung Dynamik Dynamik unabhängig vom Alter und vom Eintritt der Pflegebedürftigkeit Einmalzahlung Keine Einschränkung bei unfallbedingter Pflegebedürftigkeit Verzicht des Versicherers auf Kündigungsrecht Wartezeiterlass Geltungsbereich außerhalb Deutschlands (also Europa) unwichtig soll mit zusätzl. Vereinbarungen gelten soll auch ohne Vereinbarung gelten unwichtig ja bereits ab Pflegestufe I Beitragsbefreiung Datum Ort Unterschrift Seite 3 von 3
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