Erklärung Besitzstandszulage

Eingang im BVA
Erklärung zum Anspruch auf die Besitzstandszulage für
kinderbezogene Entgeltbestandteile nach § 11 TVÜ-Bund
geprüft am:
durch:
Referat ??
Füllen Sie die Erklärung bitte gut leserlich und vollständig aus. Zutreffendes bitte mit X ankreuzen.
Es wird darauf hingewiesen, dass Sie für den Anspruch auf oben genannte Leistungen die tatsächlichen Voraussetzungen
darzulegen und nachzuweisen haben. Unklarheiten gehen daher zu Ihren Lasten. Das BVA ist nicht verpflichtet, Ermittlungen
anzustellen.
A. Angaben zum Berechtigten
1
Name
Vorname
Personenkennziffer/AOSt
2
Anschrift
3
tagsüber telefonisch erreichbar unter (Vorwahl, Telefon-Nr.)
Personalnummer
PLZ, Ort
B. Angaben zum Ehepartner oder zum eingetragenen Lebenspartner
4
Name, Vorname des Ehepartners/eingetragenen Lebenspartners
6
Steht Ihr Ehepartner/eingetragener Lebenspartner in einem Beschäftigungs- oder Ausbildungsverhältnis?
5
Geburtsdatum
Nein
Ja, seit _____________ als: _____________________________________________________
Beamter/
Beamtin
Beamter/Beamtin
auf Widerruf
Berufssoldat/
Berufssoldatin
Soldat/Soldatin
auf Zeit
Arbeitnehmer/
Arbeitnehmerin
-------------------------------------------------------------------------------------------
Teilzeitbeschäftigung mit einer wöchentlichen Arbeitszeit von _______ Stunden
7
Erhält Ihr Ehepartner/eingetragener Lebenspartner Versorgungsbezüge nach beamtenrechtlichen
Grundsätzen oder nach einer Ruhelohnordnung?
Nein
8
Ja, seit ___________
Arbeitgeber/Ausbilder/Pensionsfestsetzungsbehörde mit Anschrift und Personalnummer
C. Kinder, für die Besitzstandszulage beansprucht wird - Bitte vollständig ausfüllen! Erläuterung zu den Feldern 12 und 18
a = leibliches Kind (eheliches oder für ehelich erklärtes Kind, nicht eheliches Kind), angenommene
Kind
b = Kind des Ehepartners, das der Berechtigte in seinen Haushalt aufgenommen hat
c = Pflegekind (Pflegekind ist ein Kind, mit dem der Berechtigte durch ein familienähnliches, auf
längere Dauer berechnetes Band verbunden ist, sofern er es nicht zu Erwerbszwecken in seinem
Haushalt aufgenommen hat und das Obhuts- und Pflegeverhältnis zu den Eltern nicht mehr
besteht)
d = Enkelkind, das der Berechtigte in seinem Haushalt aufgenommen hat
Anschrift der Familienkasse mit Kindergeldnummer (falls vorhanden,
lfd.
Nr.
Vorname (Name, nur wenn abweichend) der kindergeldberechtigten Kinder (siehe Anschreiben)
Geburtsdatum
Kindschaftsverhältnis
9
10
11
12
1
2
3
4
lfd.
Nr.
bitte den Festsetzungsbescheid
als Fotokopie beifügen)
13
Anschrift des Kindes (1. Wohnsitz), wenn abweichend von Abschnitt A Feld 2
14
1
2
3
4
D. Nur ausfüllen, wenn Besitzstandszulage für Kinder aus früherer Ehe bzw. für nicht
eheliche Kinder beansprucht wird
Leben Kinder aus früherer Ehe bzw. nicht eheliche Kinder außerhalb Ihres Haushalts?
Nein
Ja, bei
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Name, Vorname und Anschrift der Person, bei der das Kind lebt
Bei dieser anderen Person kann es sich um den anderen Eltern-, den Stiefeltern- oder Großelternteil handeln.
Hinweis:
lfd. Nr.
15
Sofern Kinder bei verschiedenen anderen Personen leben, nutzen Sie bitte für jede andere Person einen gesonderten Vordruck
„Erklärung zum Anspruch auf die Besitzstandszulage für kinderbezogene Entgeltbestandteile nach § 11 TVÜ-Bund“. Diesen können
Sie im Bezügebereich unter www.dienstleistungszentrum.de abrufen.
Vorname des Kindes
(Name, nur wenn abweichend)
16
1
2
3
4
19
Kindschaftsverhältnis
(siehe Abschnitt C)
18
Geburtsdatum des Kindes
17
)
Ist die andere Person im öffentlichen Dienst* beschäftigt und erhält kinderbezogene Leistungen (Familienzuschlag o.ä.)?
Nein
Ja, für Kind (lfd. Nr. 1) seit
Ja, für Kind (lfd. Nr. 2) seit
Ja, für Kind (lfd. Nr. 3) seit
Ja, für Kind (lfd. Nr. 4) seit
20
Arbeitgeber/Ausbilder/Pensionsfestsetzungsbehörde der anderen Person mit Anschrift
21
Name und Anschrift der Familienkasse der Person, bei der die Kinder leben
22
Ist der andere Elternteil (wieder) verheiratet?
Nein
Ja, seit
Name und Anschrift des Arbeitgebers/Ausbilders/der Pensionsfestsetzungsbehörde des anderen Elternteils:
)
Arbeitet der neue Ehegatte des anderen Elternteils im öffentlichen Dienst* und erhält für die Kinder (siehe Feld 15) kinderbezogene Leistungen?
Nein
Ja, für Kind (lfd. Nr. 1) seit
noch
22
Ja, für Kind (lfd. Nr. 2) seit
Ja, für Kind (lfd. Nr. 3) seit
Ja, für Kind (lfd. Nr. 4) seit
Name und Anschrift des Arbeitgebers/Ausbilders/der Pensionsfestsetzungsbehörde des neuen Ehegatten des anderen Elternteils:
23
Ich kann keine Angaben zu den lfd. Nr. 19, 20, 21 und 22 machen, weil ich keinen Kontakt zum Kindergeldempfänger/zur Kindergeldempfängerin habe.
Mir ist bewusst, dass wegen der fehlenden oder unvollständigen Angaben der Anspruch auf die Besitzstandszulage nicht nachgewiesen ist und diese daher nicht gewährt werden kann.
Bei Bezug von Kindergeld für die Kinder (Feld 15) durch eine andere Person ist nachzuweisen, dass keine familienbezogenen Leistungen bezogen werden.
Ich versichere, dass ich alle Angaben nach bestem Wissen und Gewissen wahrheitsgetreu und vollständig gemacht habe. Die erforderlichen Nachweise habe ich beigefügt.
Mir ist bekannt,
• dass die Besitzstandszulage nur in Abhängigkeit vom Anspruch auf Kindergeld gewährt wird.
• dass bei Wegfall der Anspruchsvoraussetzungen für die Zahlung des Kindergeldes gleichzeitig
der Anspruch auf Besitzstandszulage entfällt und auch bei erneutem Anspruch auf Kindergeld
grundsätzlich nicht wieder auflebt.
• dass, wenn ich für ein Kind die Besitzstandszulage erhalte, obwohl einer anderen Person das
Kindergeld gezahlt wird, für mich der Anspruch auf Besitzstandszulage entfällt, wenn diese andere Person eine Tätigkeit im öffentlichen Dienst*) aufnimmt oder auf Grund einer Tätigkeit im öffentlichen Dienst*) nach beamtenrechtlichen Grundsätzen oder nach einer Ruhelohnverordnung
versorgungsberechtigt ist und für dieses Kind familienbezogene / kinderbezogene Leistungen erhält.
Ich bin daher verpflichtet,
• jede Änderung in den dargestellten Verhältnissen dem zuständigen Entgeltreferat unverzüglich
schriftlich mitzuteilen und ggf. erforderliche Nachweise zu erbringen.
• Bezüge zurückzuzahlen, die ich infolge unterlassener, verspäteter oder fehlerhafter Mitteilung zu
viel erhalten habe. Mir ist bewusst, dass ich mich auf den Wegfall der Bereicherung aus einer etwaigen Überzahlung nicht berufen kann, wenn ich meiner Pflicht zur unverzüglichen Anzeige jeder Änderung in den gegebenen Verhältnissen nicht nachgekommen bin.
Datum
Ort
______________________________
Unterschrift
__________________________
*) Öffentlicher Dienst ist die Tätigkeit im Dienste des Bundes, eines Landes, einer Gemeinde oder
anderer Körperschaften, Anstalten oder Stiftungen des öffentlichen Rechts oder der Verbände von
solchen; ausgenommen ist die Tätigkeit bei öffentlich-rechtlichen Religionsgesellschaften oder ihren
Verbänden, sofern nicht bei organisatorisch selbständigen Einrichtungen, insbesondere Schulen,
Hochschulen, Krankenhäusern, Kindergärten, Altersheimen, die Voraussetzungen des Satzes 3 erfüllt
sind. Dem öffentlichen Dienst steht die Tätigkeit im Dienst einer zwischenstaatlichen oder überstaatlichen Einrichtung gleich, an der der Bund oder eine der in Satz 1 bezeichneten Körperschaften oder
einer der dort bezeichneten Verbände durch Zahlung von Beiträgen oder Zuschüssen oder in anderer
Weise beteiligt ist. Dem öffentlichen Dienst steht ferner gleich die Tätigkeit im Dienst eines sonstigen
Arbeitgebers, der die für den öffentlichen Dienst geltenden Tarifverträge oder Tarifverträge wesentlich
gleichen Inhalts oder die darin oder in Besoldungsgesetzen über Familienzuschläge oder Sozialzuschläge getroffenen Regelungen oder vergleichbare Regelungen anwendet, wenn der Bund oder eine
der in Satz 1 bezeichneten Körperschaften oder Verbände durch Zahlung von Beiträgen oder Zuschüssen oder in anderer Weise beteiligt ist. Die Entscheidung, ob die Voraussetzungen erfüllt sind,
trifft das für das Besoldungsrecht zuständige Ministerium oder die von ihm bestimmte Stelle.

Download Report