Haushaltsbescheinigung Jugendamt - Kreis Groß

Haushaltsbescheinigung
zur Vorlage beim Jugendamt des Kreises Groß-Gerau,
- Unterhaltsvorschussstelle - Wilhelm-Seipp-Str. 4, 64521 Groß-Gerau
Antragsteller/Antragstellerin
............................................................................................................................................
(Name, Vorname)
geboren am .......................................... in ..........................................................................
Familienstand:
ledig
(wieder) verheiratet seit ...........................
geschieden seit ................................
getrennt lebend seit..................................
verwitwet seit ...................................
wohnhaft: (Str., Haus-Nr.) ................................................................................................
(PLZ, Wohnort) .................................................................................................
Zu meinem Haushalt unter der oben angegebenen Anschrift gehören folgende Kinder:
LFD.NR.
NAME, VORNAME
GEBOREN AM
1
2
3
4
weitere in o.g. Haushalt gemeldete Personen
5
6
.....................................................................
............................................................................
(Ort, Datum)
(Unterschrift)
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Amtliche Bescheinigung (vom Einwohnermeldeamt auszufüllen)
Es wird hiermit amtlich bescheinigt, dass die Erklärung über die eigene Person und über die aufgeführten
Kinder/Personen nach den hier vorhandenen Unterlagen zutrifft.
Antragsteller/Antragstellerin unter o.a. Anschrift gemeldet seit .................................
als Hauptwohnsitz
als Nebenwohnsitz
vorher wohnhaft (genaue Anschrift): ...............................................................................
...........................................................................................................................................
lfd.
lfd.
lfd.
lfd.
Nr.
Nr.
Nr.
Nr.
1
2
3
4
gemeldet
gemeldet
gemeldet
gemeldet
seit
seit
seit
seit
....................................
....................................
....................................
.....................................
.................................................................................
(Ort, Datum)
..........................................................
(Unterschrift)
lfd. Nr. 5 gemeldet seit .............................
lfd. Nr. 6 gemeldet seit ............................
Dienstsiegel
oder Stempel

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