山都町教育委員会 生涯学習課
（ＦＡＸ：0967-72-1081）
通潤橋復興事業支援金係
行
様式第１号（第３条関係）
年
月
日
支 援 金 申 込 書
山都町長
工藤
秀一
宛
【申込者】
〒
ご住所
フリガナ
電話
ご芳名
番号
（団体名ならびに
代表者）
口座振込・現金書留・直接持参
納入方法
通潤橋復興事業の趣旨に賛同し、支援金を申し込みます。
一金
※
円也
申込書の情報に関しましては、通潤橋復興事業に係る業務以外には使用いたしません。
以下、山都町記入欄
受付番号
受付日
担当者確認印
平成
台帳番号
備考
年
月
日