（様式５） ２０１６年作成 いりょうつうやくもうしこみしょ 医療通訳 申 込 書 Medical Interpretation Service Request Form なまえ 名前 Name_____＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿__ じゅうしょ Address＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 住 所 TEL ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ FAX ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ Email ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ つうやくきぼうげんご １ 通 訳 希望言語 Language Required ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ しんさつないよう ２診 察 内 容 Status of Consultation ( Please check applicable status ) しょしん さいしん □初 診 First visit □ 再 診 ほかびょういん Return / Follw-up visit しんさつず □ 他 病 院 で診察済み Examined at another hospital / clinic つうやくよやくにちじ ３ 通 訳 予約日時 Date of Appointment 2016 年 Year がつ にち 月 Month 日 Day （ Time: ： ～ ： いりょうきかんほか ４ 医 療 機関 他 Hospital / Clinic Name いりょうつうやくどうい ５ 医 療 通 訳 同意 Consent for Medical Interpretation わたし いりょうつうやくこうい つうやくしゃ わたしこじん じょうほう し どうい 私 は 医 療 通 訳 行為において、 通 訳 者 が 私 個人の 情 報 を知ることに同意します。 I agree that the interpreter will have access to my personal information while providing interpretation services. わたし ＭＩＧ つうやく さ ー び す しょう せきむ お どうい 私 はMIG及び通訳者が 通 訳 サービスから 生 じた事態について、責務を負わないことに同意します。 I agree that MIG and the interpreter will assume no responsibility for the outcomes of the services. ねん Date: ２０１６年 Year かんじゃ し め い がつ 月 Month にち 日 Day じしょ 患 者 氏名 Name of Client＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿__________＿＿自署 Signature だいりしゃ し め い 代理者氏名 Name of Agent＿＿＿＿＿ ＿＿ ぞくがら 続 柄 Relationship to Client _______________ ）
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