平成２８年度富山市中学生英語講座 受講申込書
平 成 年 月 日
ふりがな
氏 名
〒
住 所
電話番号
○をつけてください。
メールアドレス
（ 保護者用 ・ 本人用 ）
学校名
クラス
年 中学校
組
【受講時間帯の希望】
Aコース（13：30∼14：30）
希望するコー
スに◎をつけ
てください。
Bコース（15：00∼16：00）
どちらでもよければ、第１希望に ◎ 、第２希望に ○ を
つけてください。
※ 電話番号は、緊急時に保護者等に連絡がとれる番号を記載してください。
※ メールアドレスは、休講等のお知らせ等、事前連絡の際に使用させていただきます。
※ 記載いただきました氏名・住所等の個人情報は、「中学生英語講座」運営のため
のみに使用させていただき、これらの目的以外には一切使用しません。
※ コースについては、希望に沿えない場合もあります。変更をお願いする場合は、
改めて連絡いたします。
保護者
確認欄
保護者名 印

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3ページ [PDFファイル／182KB]

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