196 感 染 症 学雑 誌 第45巻 第5号 実 験 手 技 シ リー ズ (2) 腸 管 結 紮 ル ー プ法 の実 験 手技 北里研究所 合 田 朗 数 野 勇 造 慶応義塾 大学 微生物学教室 佐 々 赤 痢 は ヒ ト以 外 で は サ ル が感 染 発 症 す る だ け 木 正 五 濃 度 を 一 定 とす る. で,他 の実 験 動 物 で は大 量 菌 を接 す る と,敗 血 症 III 手 術 に 必要 な 人 員 と資材 死 を き た し死 亡 す る.そ のた め,赤 痢 の感 染,発 A. 手 術完 了 まで に 要 す る最 少構 成 人 員 は 術 者 症,免 疫 の真 の姿 を知 る こ とが で き なか つ た 。 わ れ わ れ はDeに よつ て 開発 され,コ レラ実 験 を 一 名 と し て 助 手2名,あ に用 い られ た,い わ ゆ るDe-テ ス トを 赤 痢 の動物 B. 実験 モ デル と して,使 手 術 台1台 し,Deの うた め 諸条 件,手 技 を検 討 原 法 に見 られ る非 特 異 反 応 を除 い た, きわ め て再 現 性 の 高 い方 法 を確 立 した. した 成 績 を得 る こ とが で き る. I A. 必 要 な器 具 と して下 欄 に列 記 す る と シ ンメル フ ッシ ュ 1 把 針 器(19cm) 以下 に述 べ る手 順 を忠 実 に行 な え ば,常 に安 定 実 験 の結 果 を 安 定 さ せ 再 現 性 を 高 め るた 2丁 コ ッ フ エ ル(14cm)有 外 科 鋏(14cm)尖 使 用 動 物 に関 す る一 般 事 項 鈎 端鋭 4丁 ピ ン セ ッ ト(13cm)無 鈎 4丁 ピ ン セ ッ ト(11.5cm)眼 縫 合 針6号 等 は使 用 しな い. 注 射 器(1ml)ツ どめ,で C. 範囲 に と き うる限 り雄 動 物 に統 一 す る. 手 術 二 日前 か ら絶 食.た だ し,給 水 はそ の ま ま続 け る. ベ ル ク リ ン用 注 射 針(1/4) 縫合糸 東 大5号,結 手 術 衣,手 紮糸 術帽 A. ゴ ム手 袋 寒 天平 板 で18時 間培 養 した 有窓 シー ト 7号 お よ び7 .5号 布手袋 集 落 の 中 か ら,型 抗 原 を完 備 し,酸 凝 集 性 の強 い 洗滌 ブ テシ も のを 選 ぶ. 脱 毛 ク リー ム あ る い は カ ミ ソ リ B. ル ー プに 注 入 す る菌 液 を作 るに は,BHI 寒 天37℃18時 間培 養 の菌 を,BHIに 浮 遊 し,1 mg/mlに な る よ うに し,光 電 比 色 計 を用 い て常 に 2丁 注 射 器(5ml) 滅 菌 ガ ーゼ Iと 略 記 すDifco)の 科用 全弯丸針 (註)腸 管 洗 源 法 に つ い て は 後 述 す る. II 使 用 菌 株 に関 す る一 般 事 項 ブ レイ ン ・ハ ー ト ・イ ン フユ ジ ョン(BH 4丁 鈎 健康 状 況 の す ぐれ ぬ もの,下 痢 便 の見 られ た もの 使 用 動 物 の体 重 は,2∼2.5kgの 12∼14丁 ピ ン セ ッ ト(13cm)有 め,動 物 は入 荷 後 必 らず 一週 間 飼 育 し,そ の 間, B. る い は 術 者2名,助 1名 で も よ い. ビ ニ ー ル ・シ ー ト(2.5cm×2 洗 濯 ば さみ 500mlイ ル リガ ー トル .5cm) 手 197 昭 和46年5月20日 1. ゴム管 チ オ ペ ン タ ール ・ナ トリウム0.59を 輪血針 C. 耳 静脈 か ら静 か に注 入す る.こ の時 の コ ッは,初 必 要 な薬 品 と して は チ オ ペ ン タ ー ル ナ ト リ ウ ム(0.59,市 ラ ボ ナ ー ル,田 販名 溶 か す(2.5%)こ 蒸溜 水20mlに め0.2ml程 の0.4m1/2.0kgを 度 を少 し早 目に注 入 し,20秒 ほ どし て か ら残 りを ゆ つ く りと注 入 す る と良 い.約20分 辺 製 薬) 間 ほ ど有 効 で あ る. ヨ ー ドチ ン キ 2. マ ーキ ュ ロ ク ロー ム ウサ ギ が充 分 に眠 つ てか ら,腹 部 を上 に 向 手 術 の順 序 け て 固定 す る.固 定 の ひ もは市 販 の麻 ひ もを 用 い A. 手 術前 の準 備 毎 日取 換 え る と よい.繃 帯 や ガ ー ゼ の汚 れ た も の a. 手 術 の 前 日に,ウ IV 分)を b. 線部 手 術 衣,帽 子,布 綿 手 袋,有 滅 菌,乾 マ ス ク,手 窓 シ ー ト,ガ ーゼ 術 用 ゴム手 ブ ラ シ等 を 滅菌食塩液 d. 絹 糸,縫 約1lを 5. 合 針 は 予 備 品 を お く. ム管,1/1注 射 針,ガ ル リガ ー ト ラス 管 等 の滅 菌 も必要 麻 酔 薬 も用 意 す る.し け よ.特 か し,古 い もの を避 は こ溶 解 した も の を 翌 日使 う こ と は 良 くな 〓 帯脱 離 跡 を 中心 と して,正 中線 上 で約7 cmの 皮膚 切 開 を す る.こ れ は メス で も鋏 で も大 差 が な い.さ 8. い. 助 手 は手 術 野 を ヨー ドチ ンキで 消 毒 す る. 6. 術 者 は,ヨ ー ドチ ンキ の乾 いた 後,有 窓 シ ー トを掛 け,術 野 以 外 を覆 う。 7. で あ る. f. 中 に排 尿 に よ り術 野 か ら汚 され る こ とが 珍 ら し くな い.こ の対 策 に ビニ ー ル,シ ー トで 外 (洗 濯 バ サ ミが便 利) 用 意 す る. 腸 管 洗 滌 を 行 な う場 合 に は,イ ル,ゴ 4.術 固定 後,洗 滌 で手 術 野 を清 浄 にす る. 陰 部 を覆 い,両 端 を手 術 台 に固 定 す る. 燥 さ せ て お く. c. を無 神 経 に使 い た くな い.固 縛 の位 置 は 図1参 照. 3. 剃 毛 し て お く. 袋,木 e. サ ギ 腹 部(図1斜 らに 腹筋 を 切開 す る. この 段 階 で 大切 な こ とは,小 さ な 出血 で も て い ね い に コ ッフエ ル で 止 血 す る こ とで あ る. 図 1 9. 注 意 深 く腹膜 を持 ち あ げ,鋏 の先 端 で小 孔 を あけ る と,腸 管 は下 に お ち るか ら,そ の後 に腹 膜 切 開 を 行 なえ ば,腸 管 を損 傷す る こ とが な い. 10. 腹 膜 は コ ッフエ ル で 固 定 し,ま た皮 膚,筋 肉 も コ ッフ エル で 挾 ん で 左 右 に 広 げ る. b. ル ー プの作 り方(基 本 型) この試 験 法 を行 な う に 当 つ て最 も大 切 な 注意 は,反 応 を検 す る場 を 人 為 的 に 損傷 しな い こ とで あ る.こ の注 意 に欠 け る と実 験 成績 は まつ た く信 頼 性 の な い も の に なつ て しま う. 1. 希 望 す る腸 管 部 位 を 手 術 野 に 出 す.大 腸 は 手 術 が や りに く く,小 腸 の方 が 扱 い 易 い. 2. 約15cm間 隔 に腸 管 を 結 紮 す る. この場 合,糸 が 細 い ほ どよ く結 紮 で き るが,同 時 に腸 粘 膜 を損 傷 す る可 能 性 が 高 くな るか ら,中 B 手 術 のや り方 a. 腹 腔 を 開 くま で 程 度 の太 さの糸(東 大5号)を 用 い て,む しろ結 び 方 は緩 い 目に し,そ の外 側 に も う一 本 同 様 の結 198 感 染 症 学 雑誌 図2 (図4).こ 第45巻 第5号 の基 本 型 を実 際 に 当 ては め てみ る と次 の ご と くに な る. 図4 紮 を した 方 が よい(図2). 3. ル ー プの作 成 に際 して最 も大 切 な こ とは, 腸 間膜 経 由 で腸 管 に分 布 してい る細 い 血 管 を絶 対 に損 傷 し て は な らぬ こ とで あ り,ま た,腸 管 の 区 割 の際 もで き るだ け血 管 の こま か く分 岐 して い る c. ル ー プの作 り方(応 用 型) 個所 を選 ん で,注 意 深 く行 な う(図3).用 1. 腹 腔 に 到 達 した ら,腹 部 を 軽 く圧 す る と虫 い る器 具 は眼 科 用 の先 端 の細 い ピ ンセ ッ トが よい.血 管 垂 部 分 が 容 易 に 浮 き出 す か ら,そ れ を 静 か に もち を切 断 しな い よ うに 腸 間 膜 に ピ ンセ ッ トの さ きで あ げ る と 虫 垂 尖 端 に 引 き続 い て 回腸 が取 り出 せ 穴 を あ け,そ の先 端 を膜 の 向 う側 で さ し出す 腸 管 る. 結 紮 を 挾 め る程 度 に 開 い て待 ち,糸 を受 け取 る. 2. 腸 管 の下 を く ぐ らせ て,手 前 に糸 を 出す と よい. 部 分)か 4. ル ー プ中 に菌 液 を 入 れ るに は,1/4程 度 の細 そ こ で回 腸 との結 合 部(図5.Aの ら50cm上 つ た所 で(A点)最 う.次 い で,そ 初を行 な こか ら5cm上 部 のB点 を,さ 15cm上 つ てC点 を,5cm上 い注 射 針 が よい. 矢印 の らに 方 にD点 を と,順 次 同 じ要 領 で上 方 に 向つ て結 紮 を 繰 り返 し,15cmの 部 図3 分 が5ヵ 所 で きた と ころ で作 業 を一 旦 停 止 し,補 A,Bの ご とき所 が 結紮 に好都 合 で ある 助 者 はC, E, し,そ の後 にP, G, I結 紮 部 近 くか ら試 料 を注 入 O, N, Mに お いて 再 結 紮 を 行 な う. 図5 5. 注 入 す る に は 結 紮 部 を 持 つ て,そ の 近 くか ら 針 を 挿 入 す る. 6. に,ま 7. そ の 際,針 さ きが 管 腔 内 に あ る こ と と同 時 わ りの 組 織 を 損 傷 し な い よ うに 注 意 . 挿 入 は1cm以 下 で よ く,不 必 要 に 長 く針 を 入 れ な い こ と. 8. 注 入 量 は0.5ml/ル 9. 注 射 針 を 抜 く に は あ ら か じめ 孔 の 附 近 を ピ ン セ ッ トで 持 ち,抜 ー プ とす る . 針 後 は 結 紮 糸 で 結 紮 し,マ ー キ ュ ロ ク ロ ー ム を 塗 る. ウサ ギ1羽 あた りにつ き,最 も適 した ル ー プ の数 は,記 述 した通 り対 照 個 所 を 含 み,5ヵ 10. 注 射 針 の 作 つ た 孔 か ら腸 管 内 へ の 体 液 の 流 入 も 可 能 性 が あ る の で,さ 3. ら に,腸 管 を結 紮 す る 所 が適 当 で,こ れ よ り多 い と ウサ ギ に負 担 が 多 く, た とえ手 術 が 完 全 に行 なわ れ た として も,そ れ だ 199 昭 和46年5月20日 け で死 亡 す る も の も あ る し,ま た,癒 着 の機 会 を 3. 図4A点 側 の結 紮 部 に 近 い所 を 外科 鋏 で切 与 え る こ とに な り,成 績 の判 定 が 困 難 とな る.反 り,切 開 時 に漏 出 す る腸 内 容物 を ガ ーゼ で ふ き取 対 に 少 い のは 実 験 動 物 の経 済 面 で 損 失 で あ る.手 り,他 の臓 器 を 汚 染 させ ぬ た め に 汚 物 受 け に開 術 に 要 す る時 間 は で き るだ け 初 回 の麻 酔 の範 囲 で 口す る ビニ ール 管 に接 続 す る径4mmの 完 了 させ る こ とに し,最 大 限15分 位 か らなれ る に 開 した 穴 に刺 し,そ の上 を ガ ー ゼ で軽 く包 ん で 補 した が い,10分 位 に まで短 縮 で き る よ うにす る. 助 者 に もた せ る(図6). 所 要 時 間 が短 い こ とは理 想 的 で あ るが,短 か す ぎ 硝 子 管 を切 図6 て も さ きを 急 ぐあ ま り,作 業 が粗 雑 とな り,結 果 は お もわ し くな い. 4. 以 上 の よ うに して試 料 の注 入 を 終 え た 後 は,腸 管 を て いね い に腹 腔 に戻 し,腹 膜,筋 層, 皮 膚 を別 々 に連 続 縫 合 す るか,あ るい は 腹 膜,筋 層 を一 諸 に連 続 縫 合 を す る.こ の時 期 に は,多 少 麻 酔 が 浅 くなつ て き て い る.手 荒 に 扱 うと腹 圧 が 高 ま り,ル ー プが縫 合 し た 間 か ら幾 度 か飛 び 出 し,そ の結 果,腸 管 壁 が 損 傷 す る よ うな こ とに な る ので,厳 5. に注 意 す べ きで あ る. 腹 筋 の縫 合 が 終 り,皮 膚 の縫 合 に と りか か る前 に,腹 筋 の縫 合 した 部 分 に,マ ーキ ュ ロ ク ロ ー ムを 塗 布 す る.皮 膚 は 腹 筋 の縫 合 方法 と同様 連 縫 合 終 了 後 は そ の上 を ヨ ー ドチ ンキ で 消毒 し,手 術 台 か ら解 放 して,し ぼ ら く状 態 を観 察 し を防 止 す る. 5. 流 出 口が 完 成 した と ころ で,次 にL点 側 の 結 紮 部 に 近 い所 へ,上 部 に イル リガ ー トル を連 結 てか らケ ー ジ に静 か に戻 す. d. 洗 滌 には 時 間 が か か るの で,必 要 外 の部 分 はす べ て食 塩 液 に 浸 した ガ ーゼ で覆 い乾 燥 と汚 染 続 縫 合 で行 な う. 6. 4. した 輸 血 針 を 挿入 す る. 腸 管 洗滌 法 腸 内容 は,常 在 す る細 菌叢,各 種 の 消化 液,抗 体,食 物 薬 等 の複 雑 な可 変 因 子 か ら構 成 され,こ 6. イル リガ ー トル に は,あ らか じめ体 温 に温 めた 滅 菌 生 理 食塩 液 を満 して お き,下 端 部 の輸 血 れ らが 細 菌 感 染 像 を 大 き く左 右 す る こ とが知 られ 針 の とこ ろ まで 空気 を追 出 した状 態 で ゴム管 を コ て い る.し た が つ て,こ れ らの 減 少,あ ッフ エル で 止 め て お く. るい は除 去 す れ ば,そ れ だ け 成 績 の再 現 性 を 高 め る こ とに 7. 輸 血 針 を腸 管 に挿 入,固 定 で きた ら前 記 コ な る.特 に 細 菌 や 胆 汁 の除 去 は,細 菌 の 感染 に対 ッフエ ル を 開 き,除 々 に生 理 食 塩 液 を注 入 す る. す る感 受 性 を 高 め る こ とが 近 年,明 総 量 は 約600mIで らか に され て きた. これ らの背 景 か ら,De-テ ス トに お い て も腸 管 の洗 滌 が 考 え 出 され た. 1. 腹 腔 に 到 達 す る まで の手順 は,前 述 した も の とまつ た く同 じで あ る. 2. 図4のA点 か らC点 まで の距 離 を ル ー プ に 使 う範 囲 と定 め,A点 よ り10cm下 方 と し点 か ら10 cm上 方 の2ヵ 所 を 結 紮 す る. 充 分 で あ るが,注 入速度が早 過 ぎ る と,腸 管 は不 自然 に 伸 展 す る ので よ くな い.腸 内 容 が つ ま る こ とが あ るか ら注 意 深 くみ て い る必 要 が あ る. 洗滌 が終 つ た あ と,ま ず 最 初 に輸 血 針 を 穿刺 し た 部分 の腸 管 壁 の一 部 と一 諸 に ピ ンセ ッ トで 固 定 し,糸 を まわ して針 穴 を結 紮 して 閉 じる.こ の結 紮 の際,糸 を 固 く結 ぶ 動 作 と針 を抜 き取 る動 作 を 同 時 に行 な う.結 紮 した 創 傷 面 に は マ ーキ ェ ロ ク 感染症学雑誌 200 ロー ム を塗 布 す る. 8. 第45巻 第5号 引 き出す こ とは さ け,て いね いに 扱 い なが ら引 き 針 穴 を 閉 じて も流 出 口の硝 子 管 は しぼ ら く そ の ま まの状 態 に して お き,上 方 か ら腸 管 内 に残 出 し,腸 間 膜 を 腸 管 に そつ て切 り取 る. F. 腸 管 膜 の切 断 が 終 つ た とこ ろ でル ー プ の上 溜 して い る洗 滌 液 を順 次 下 方 へ 送 り,流 し終 つ た 方 と下 方,す と ころ で,輸 血 針 の穿 刺 孔 を閉 じた 方 法 と同 じや 上 方 に2ヵ 所 を 結 紮 し,そ の間 を 切 断 す れ ば腸 内 り方 で結 紮 す る.た だ し,流 出 口 は大 きい ので 硝 容 に よる汚 染 は ない. 子 管 の挿 入 して あ る腸 管 壁 を2丁 の ピ ンセ ッ トで G. なわ ちA点 の下 方 に2ヵ 所,L点 の ル ー プは トレーに 一 定 の順 位 で並 べ 各 個所 の状態 の ま に 必 要 な記 号 し番 号)を つ け,ま ず 外 観 の観 察 を ま,硝 子 管 を 抜 き取 り,す ぐ流 出 口を 閉 じ るた め 記 録 し,写 真 を うつ し終 え た と ころ で,輸 血 針 付 の結 紮 を す る.流 出 口 の閉 じた あ とを マ ーキ ュ ロ の 注射 器 で 内 容液 の 吸 い取 りを し,ル ー プ ご とに ク ロー ム で消 毒 して お く こ とは,い ル ー プの長 さ と内 容 液 の量 と質 に つ い て記 録 す 少 しも ち上 げ る よ うに して か ら,そ うまで もな い. 9. る. 洗 滌 が 終 り,針 また は硝 子 管 の 穿刺(挿 入) 部 位 の閉 鎖 が 完 了 した と ころ で,最 初 へ戻 り,ル ー プ の使用 範 囲 と定 め たA点 な らび にL点 の結 紮 を す る こ とに よつ て,洗 滌 に要 した 上 下 の炎 症 部 位 を 除 くこ とが で き る. この あ とは,前 述 の通 り手 順 に した が つ て,ル ー プを つ く る作 業 を行 な え ば よい. H. 内容 を 吸 い 出す 一 方,一 粘 膜 面 の状 態 を観 察 す る と と もに一 部 は組 織 標 本 と して顕 微 鏡 で 観 察 す る.ル mlのBHIを ー プに 内 容 液 のな い場 合 は,3∼5 注 入 して 管腔 内 を洗 い,そ の洗 滌 液 につ い て,BTB乳 糖 寒 天 に培 養 した 菌 数 の算 定 をす る. な お,術 後18∼24時 間 以 内 に 死 亡 した 動 物 に つ V 結 果 の観 察 A. 試 料 注 入後 の ル ー プは,術 後8時 間 経 過 の VI ル ー プ 変化 の成 績 判 定規 準 観 察 で は,対 照 ル ー プ と もに軽 度 なが ら腫 張 して A. 内眼的変化 区別 しが た い が,18時 a. 陰 性:ル い て の観 察 は剖 検 所 見 の 記 録 のみ に と どめ る. 間以 降 に は,対 照 ル ー プは ー プは全 体 と して萎 縮 し,外 面 に 萎 縮 して正 常 に戻 るが,反 応 陽 性 の場 合 に は,試 充 出 血 等 を 認 め な い.ル 料 注 入 ル ー プは一 層 顕 著 に膨 化 し,特 異 的 変 化 を く,洗 滌 しな い 場 合 に わ ず か の腸 内容 残 滓 が 固着 示 す こ とが 実 証 され た ので,観 察 は特 別 な事 情 が して い る.粘 膜 面 に しわ が 多 い. 生 じな い限 り18∼24時 間 後 に行 な う. B. まず 耳 静 脈 か ら10∼20mlの 注 射 器 に よつ b. ー プ内 に は液 の貯 溜 が な 陽 性:内 容 液 の貯 溜 に よつ て ル ー プ は膨 満 し,血 管 は拡 張 し,多 くの場 合,腸 壁 を透 して て 空 気 を 注 入 して 動 物 を殺 し,解 剖 台 に上 を 向 け 粘 膜 の充 出血 斑 をみ る.内 容 液 は漿 液 粘 性 で こん て 軽 く四 肢 の固 定 を す る. 独,膿 様 の固 形 成 分,時 C. 有 窓 シ ー トを 覆 い不 用 意 に ル ー プが 破 損 し に血 液 を 混 じて い る.粘 膜 面 は 引 き延 ば され て しわ が な く,浮 腫 様 で充 血 た 場 合 で も内 容 に よつ て,あ た りが汚 染 され る こ し,膿 との な い よ うにす る. い.以 上 の ご と き所 見 の強 弱 に よつ て+++,++,+ D. 前 日行 な つ た縫 合 糸 を鋏 の先 端 で切 り,ル ー プを取 り出す .試 料 を注 入 した ル ー プは 多 量 の を附 す. 滲 出液 に よつ て 内容 が 充 た され,一 見 ウ イ ンナ ー ソ ーセ ージ状 の膨 化 状 態 に あ る ので,開 腹 時 は, 使 用 す る鋏 の尖 端 が ル ー プを か す め る こ との な い よ うに充 分 注 意 を払 い なが ら作 業 す る. E. 開 腹 後 ル ー プを 取 り出 す 時 も決 して 力強 く 粘 液 性 の滲 出物 で蔽 わ れ て い る場 合 が 多 B. 組織学的変化 a. 陰 性:絨 毛 の高 さ,上 皮 細 胞 の配 列 等 が 正 常 で あ り,粘 膜 固 有 層 お よび粘 膜 下 層 に 異 常 所 見 が な い. +絨 毛 の丈 が 低 くな り,上 皮 細胞 の 配 列 が や や 不 整. 昭 和46年5月20日 201 粘 膜 固 有 層 お よ び粘 膜 層 に細 胞 浸 潤 が み ら れ る. ++;絨 +++:上 皮 細 胞 は一 部 に存 在 して い るが,大 部 分 は破 壊 され て い る.粘 膜 の ほ とん ど全 般 にわ た る 毛 の丈 は 前者 よ りさ らに低 く上 皮 細 胞 の 配 列 は極 端 に乱 れ,一 部 で は破 壊 され か け て い 高 度 の出 血 の た め に,粘 膜 固 有 層,粘 膜 下 層 な ど の区 別 が 判然 と しな い,破 壊 され た 上 皮 組織,出 る.粘 膜 固 有 層 お よび 粘 膜 下 層 は 浮腫 の た め肥 厚 血 し細 胞 浸 潤 が 著 明 で あ る.部 分 的 に小 出血 巣 が あ る. る. 細 胞 浸 潤 な どが 腸 管 腔 へ の滲 出物 とな つ て い
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