参考４ 申 請 書（支援金事業） 子 供 の未 来 応 援 国 民 運 動 事 務 局 御 中 申請日： １．申 請 1-1. 名称 年 月 日 者 ①.団体種別 ②.団体名称 ③.団体名称ふりがな 1-2. 団体所在地 ①.郵便番号 〒 − ②.都道府県名 ③.郡市区町村 ④.郡市区町村ふりがな ⑤.詳細住所 ⑥.詳細住所ふりがな ⑦.電話番号 − ⑧.連絡可能時間 ⑨.ＦＡＸ番号 − ∼ − − ⑩.URL ⑪.E-Mail 1-3. 代表者 ①.役職 ②.氏名 ③.氏名ふりがな ④.兼職 ⑤.略歴 1 申 請 書（支援金事業） 1-4. ①.勤務先名 担当者 ②.部署・役職 連絡先 ③.氏名 ④.氏名ふりがな ⑥.郵便番号 〒 − ⑦.都道府県名 ⑧.郡市区町村 ⑨.住所 ⑩.住所ふりがな ⑪.電話番号１ − ⑫.連絡可能時間 ⑬.電話番号２ ○勤務先 ○自宅 ○その他 − ○勤務先 ○自宅 ○その他 − ○勤務先 ○自宅 ○その他 ∼ − ⑭.連絡可能時間 ⑮.ＦＡＸ番号 − ∼ − ⑯.E-mａｉｌ 1-5. ①.所管官庁名称 団体概要 ②.所管官庁局課名 ③.設立年月日（西暦） 年 月 日 ④.前年度決算総額 円 ⑤.前年度事業費総額 円 ⑥.役職員数 名 ⑦.業務（活動）日数 日／月 ⑧.受益者数 ⑨.加盟団体 ⑩.会員数・単位 ⑪.会費（年間） ⑫.団体の沿革 2 申 請 書（支援金事業） ⑬.定款・寄付行為 ・会則に定める 団体の目的・業務 ⑭.備考 3 申 請 書（支援金事業） 役 員 名 簿 役職名称 年 氏 名 常勤／非常勤の区分 月 日 （現 在 ） 職 業 （ＴＥＬ） 4 申 請 書（支援金事業） ２．事 業 計 画 2-1.事業名 2-2. □様々な学びを支援する事業 □居場所の提供・相談支援を行う事業 事業分野 □衣食住など生活の支援を行う事業 □児童養護施設の退所者を支援する事業 （複数選択可） □児童又はその保護者の就労を支援する事業 □里親又は特別養子縁組の斡旋を実施又は支援する事業 □その他、貧困の連鎖の解消につながる事業 2-3. 目的 2-4. 目標 2-5. ①事業内容 計画 5 申 請 書（支援金事業） ②.事業関係者 ③.事業に関する広報 （情報発信の方法） ④.事業成果物 ⑤.終了後の展開計画 開始（予定）年月日 年 月 日 終了（予定）年月日 年 月 日 6 申 請 書（支援金事業） ３．事業に関する収支予算 収入 支出 費 目 金 額 備 支援金 円 自己負担金 円 合 計 費 目 考 円 金 額 積算根拠 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 合 計 円 7 申 請 書（支援金事業） ４．事業スケジュール No 年／月 年 日 場 所 内 容 月 日（現在） 備 考 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 8
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