2016 年 活断層フォトコンテスト 応募用紙 必 須 事 項 を記入の上， 2016 年 ８ 月 3１ 日 までにご応募下さい。太線枠内は 記 入 必 須 事 項 です．表中の「青字」は，記入の際消して下さい． （ フ リ ガ ナ ） 応募者氏名： 活断層名： 作品名： 撮影場所：都 道 府 県 名 と 市 町 村 名（ 可 能 で あ れ ば 町 丁 目 ま た は 大 字 名 程 度 ま で ）；海 外 の 場 合 撮影情報 撮影年月日： 年 月 日 or （ ）年（ ）月頃 座標情報 東経・西経： 北緯・南緯： も，これに準じて適宜記入してください． （ 応 募 に あ た っ て 必 須 で は あ り ま せ ん が ， 入 選 さ れ た と き に は 必 ず 作 成 を お 願 い し ま す ．） 作品の種類など （ ど ち ら か 1 つ 選 ん で 下 さ い ） 撮影場所がわかる地図（貼り付け） 単写真，組写真 連絡先 住所： 〒 電話番号： E メール： 作品返却の要否 （ プ リ ン ト 写 真 の 場 合 の み ）： 要 ・ 不要 作品の説明 （ 応 募 に あ た っ て 必 須 で は あ り ま せ ん が ， 入 選 さ れ た と き に は 必 ず 作 成 を お 願 い し ま す ．） チェック （ ） 応募要項の内容を確認の上，応募規定に従い応募します． 【 応 募 先 】 ■ プ リ ン ト 写 真 の 場 合 ： 〒 464-8601 名 古 屋 市 千 種 区 不 老 町 名 古 屋 大 学 環 境 学 研 究 科 気 付 日 本 活 断 層 学 会 事 務 局 活 断 層 フ ォ ト コ ン テ ス ト 係 ■ デ ジ タ ル 画 像 の 場 合 ： Email adress:[email protected] へ 添 付 フ ァ イ ル ， 宅 ふ ぁ い る 便 ， デ ー タ 便 等 で お 送 り く だ さ い ．
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