応募用紙（江別地区）
フリガナ
氏　名
住　所
生　年　月　日
健　康　状　態
〒　－
昭和
平成
年　月　日生 年齢
□健康である
□健康が気になる
□現在治療中･療養中
健康診断
有(受診日　) ･ 無
理　由(　病　名
以前登録されたことが
・ある(いつ頃　)
・ない
農 作 業 経 験
電　話　番　号 (　)　-　FAX番号
携　帯　電　話
才　(　)　無し
(　)　-　メール
アドレス
続柄
緊急時の連絡先 名前　電話(　（　）
)　-
通　勤　手　段 自動車･バイク･自転車･家族送迎･その他(　)
※未成年の方は必ず保護者の署名･捺印をお願いします。 紹介を受け応募された方は紹介者名
保 護 者　㊞
募集を知った媒体
折込チラシ・まんまる新聞
えべつｅｙｅ・江別市広報誌・その他(　)
勤務できる時間
①いつでも可能
②5:00～（　：　）
②6:00～（　： ）
②7:00～（　： ）
②8:00～（　： ）
勤務できる日
【可能日を○で囲む】
いつでも可能
月
火
水
木
金
土
日
祝日
その他希望など

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本願寺寺務所臨時勤務員（布教伝道業務）登録申込書

臨時職員登録申請書(PDF)

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