応募用紙（北広島地区）
フリガナ
男 ・ 女
氏　名
住　所
生年月日
〒　－
昭和
平成
年　月　日生
※未成年の方は必ず保護者の承諾を受けてください。
年齢
才　紹介を受け応募された方は紹介者名
保護者氏名
□健康である
健康状態
□健康が気になる
理　由(　)
□現在治療中･療養中
病　名
健康診断
受けている(最後に受けた日　以前登録されたことが
ある(いつ頃　)　･　ない
農作業経験
電話番号
(　携帯電話
(　)　無し
)　-　氏名　FAX番号
電話番号
（　）・
通勤手段
(　)　-　メール
アドレス
続柄
緊急時連絡先
募集を知った媒体
) ･　受けていない
(　)　-　自動車・その他(　)
ホームページ・折込チラシ・その他(　)
勤務できる時間
その他希望など
①　いつでも可能
② 5:00～12:00
③　8:00～17:00
上記以外の時間でも調整可能な作業もあります。都度相談。
勤務できる日【可能日を○で囲む】
いつでも可能・月・火・水・木・金・土・日・祝日
※　皆様の個人情報は、雇用関係以外に使用しません。

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