社会福祉法人等利用者負担軽減 軽減法人利用者負担軽減 ［ 住 代 理 図 請 者 所： 氏 窓口に来た人が家族以外の場合は必要 です。（介護事業者など） 委 ０１５７（ ２５ ）１１４４ 任 北見 一郎 名： 対象確認申請書 私は、左記 の者にこの申請を委任します。 北見市大通西２丁目１番地 電話番号 ： ］ 被保険者 本人氏名 北見 五郎丸 状 〔本人との関係 ： 長男 窓口に来庁された方の住所連絡先・ ※代理申請者が家族の場合は記載不要。 左の代理申請者欄 〕 氏名・続柄を記載してください。のみ記載してください。 キタミ フ リ ガ ナ 保険者番号 五 被保険者番号 被保険者氏名 北 生 年 月 日 明治 ・ 大正 ・ 昭和 申請する 軽減の種類 見 ゴロウマル 丸 １２ 年 ３ 月 □ 社会福祉法人等利用者負担軽減 □ 軽減法人利用者負担軽減 氏 世帯主 世 帯 閤 成 郎 名 日 性 別 男 性別 明・大・昭・平 １２ ・ ３ ・ ４ 男・女 北見 花子 明・大・昭・平 １３ ・ ５ ・ ６ 男・女 明・大・昭・平 ・ ・ 男・女 明・大・昭・平 ・ ・ 男・女 0 8 8 3 2 1 女 考 利用者本人の住所・氏名・電話番号記 入してください。 上記のとおり申請します。 ２８ 年 ８ 月 ・ 備 北見 五郎丸 北 見 市 長 様 1 2 0 0 0 0 6 5 4 生年月日 世帯員 平成 ４ 0 １ 日 ０ □ ９□ ０ －□ ８□ ９ □ ０ ７□ □ 6月7月中にH28年度分の申請の 場合はH28年8月1日で記載お願 いします。 8月以降の申請の場合は提出日を ご記入ください。 申請者 住 所 北見市大通西２丁目１番地 氏 名 北 電話番号 見 五 ０１５７ （ ２５ ） 郎 丸 １１４４ ※北見市記入欄 交 付 年 月 日 平成 判 定 要 件 年 生活保護 有 ・ 無 受付 月 住民税 有 日 本人 課 税 ・ 非課税 審査１ 平成 住民税 年 世帯 月 効 日 から 平成 課税者の氏名 課 税 ・ 非課税 審査２ 期 間 年 確認 日 まで 軽減要件 決 定 減額割合 該 当 非該当 承 認 不承認 １． ２５／１００ ２． １００／１００ 社会福祉法人軽減 入力 月 軽減法人減免 確認番号 入力 確認 確認番号
© Copyright 2024 ExpyDoc
