平成 年 月 日 生体医工学シンポジューム in 旭川 FAX 0166-23-9144 近畿日本ツーリスト北海道 旭川支店 宮崎・柴田 行 【■宿泊申込締切 平成28年8月19日（金）必着】 新 規 ・ 変 更 ・ 取 消 フリガナ フリガナ 申込者氏名 所属先 □自宅 〒 ご住所(書類送付先) □勤務先 ご連絡先 TEL FAX 携 帯 【宿泊・航空券申込】 フリガナ 宿 泊 宿泊日 参加者氏名 年齢 航 空 利用日 宿泊申込記号 性別 9/16 （金） 9/17 （土） 9/18 （日） 第1希望 第2希望 喫煙 禁煙 ３０歳 男 ・ 女 必要 ・ 不要 必要 ・ 不要 必要 ・ 不要 1 歳 男 ・ 女 必要 ・ 不要 必要 ・ 不要 必要 ・ 不要 喫煙 ・ 禁煙 2 歳 男 ・ 女 必要 ・ 不要 必要 ・ 不要 必要 ・ 不要 喫煙 ・ 禁煙 3 歳 男 ・ 女 必要 ・ 不要 必要 ・ 不要 必要 ・ 不要 喫煙 ・ 禁煙 4 歳 男 ・ 女 必要 ・ 不要 必要 ・ 不要 必要 ・ 不要 喫煙 ・ 禁煙 5 歳 男 ・ 女 必要 ・ 不要 必要 ・ 不要 必要 ・ 不要 喫煙 ・ 禁煙 例 キンキ タロウ 近畿 太郎 Ａ Ｂ 喫煙 ・ 禁煙 備 考 時間 往路 復路 9月16日 9月19日 【通信欄】 ご希望事項／領収書発行依頼等ございましたら、ご記入ください。 【受付番号】 発着空港 航空会社 羽田 ＪＡＬ 到着希望 出発希望 12：00頃 10：00頃
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