様式第１号宮崎県不妊に悩む方への特定治療費助成金給付申請書年宮崎県知事月日殿（申請者）住所氏名印宮崎県不妊に悩む方への特定治療費助成金給付要綱第６条第１項の規定により、関係書類を添えて下記のとおり特定不妊治療費の助成を申請します。今年度申請回数区分回目夫妻ふりがな氏名生年月日昭和平成年月日昭和平成〒年月－－日〒住所電話番号－－給付を受けようとする助成金の額円特定不妊治療分（男性不妊治療分除く）円男性不妊治療分円過去に宮崎県・他の都道府県・指定都市・中核市（宮崎市等）から特定不妊治療費助成金を受けたことがありますか。有・無（※該当する方に○を付けてください。有の場合、以下記載ください。）地方公共団体名：地方公共団体名：地方公共団体名：地方公共団体名：申請受理年月日助成時期：平成助成時期：平成助成時期：平成助成時期：平成年年年年月月月月 ※年度２回目以降の申請は記載不要（承認・不承認）決定年月日受給者番号注１）太枠内をご記入ください。注２）助成の適正を判断するために必要に応じて、宮崎県以外の地方公共団体へ当該助成金に係る情報の照会・提供、医療機関へ治療内容等の照会を行いますのでご承知ください。なお、情報の取扱いについては十分留意し、プライバシーは厳守します。（添付書類）１２３４宮崎県不妊に悩む方への特定治療支援事業受診等証明書（様式第２号）宮崎県男性不妊治療費助成事業受診等証明書（様式第３号）医療機関発行の領収書宮崎市以外の宮崎県内の市町村に住所を有することを証明できる書類…住民票等（夫婦の氏名、続柄、住民となった日及び前住所が確認できるもの）５法律上の婚姻をしている夫婦であることを証明できる書類…戸籍抄本等（ただし、住民票で夫婦の氏名及び続柄が確認できれば戸籍抄本は不要）６夫及び妻の所得額を証明する書類…所得証明書（児童手当用：市町村発行） ※ 今年度２回目以降の申請において、住所の異動、所得の変動等がない場合には、添付書類４、５、６は省略することができます。治療の内容・結果および妊娠の経過について行政への報告を行うことに関する説明書（１）報告の目的厚生労働省では、特定不妊治療を行う医療機関に対し、行われた特定不妊治療の内容・結果および妊娠の経過について、日本産科婦人科学会を通じた報告への協力を求めています。これを集計し分析することにより、厚生労働省は、助成事業の成果を把握し、今後の助成事業の制度を一層充実していく上で検討の参考とすることができます。また、行われた治療の効果を把握することにより、わが国の不妊治療の発展のために参考となる学術データを得ることができます。さらに、厚生労働省は、助成事業を実施する都道府県・指定都市・中核市に対し、集計・分析結果を提供し、都道府県・指定都市・中核市も事業の成果を把握し、助成事業の充実に役立てることができるようにしています。（２）報告の内容・方法各医療機関から、日本産科婦人科学会のデータベースを通じ、下欄の項目の統計情報として、厚生労働省に報告されます。報告には個人名の記載はなく、内容は統計的に集計され、行政側は全国の患者さんの状況について総計として把握することとなります。個人が特定されることはなく、プライバシーは厳守されます。報告・集計される項目〔報告は医師が行います。患者さんが行うことはありません。〕 Ⅰ 治療から妊娠まで (1) 患者（女性）の年齢 (2) 不妊の原因 (3) 治療の内容、妊娠の有無 Ⅱ 妊娠から出産まで (4) 妊娠・出産の状況 (5) 生まれた子の状況様式第２号受給者番号宮崎県不妊に悩む方への特定治療支援事業受診等証明書下記の者については、特定不妊治療以外の治療法によっては妊娠の見込みがないか又は極めて少ないと思われるため、特定不妊治療を実施し、これに係る医療費を下記の通り徴収したことを証明します。平成年月医療機関の名称及び所在地主治医氏名日印医療機関記入欄（主治医が記入すること）ふりがな受診者氏名夫妻受診者生年月日昭和平成年１．体外受精今回の治療方法月日（歳）２．顕微授精該当する番号に○を付けてください。年昭和平成ＡＢＣ月日（ＤＥ歳）Ｆ該当する記号（注参照）に○を付けてください。今回の治療期間※１平成日本産科婦人科学会 UMIN個別調査票登録の有無有領収年月日平成年 → 年月日～平成年月患者識別番号（※２）月日領収金額～平成日無年月日円（※３） ※１治療期間については、採卵準備又は凍結胚移植を行うための投薬開始を行った日から治療終了日までを記載してください。 ※２日本産科婦人科学会UMIN個別調査票に登録した患者識別番号を転記してください。 ※３特定不妊治療に要した費用（保険外診療分）のみ記入ください。（注）助成対象となる治療は次のいずれかに相当するものです。「体外受精・顕微授精の治療ステージと助成対象範囲」を参照ください。Ａ新鮮胚移植を実施Ｂ採卵から凍結胚移植に至る一連の治療を実施（採卵・受精後、胚を凍結し、母体の状態を整えるために１～３周期の間隔をあけた後に胚移植を行うとの治療方針に基づく一連の治療を行った場合）Ｃ以前に凍結した胚による胚移植を実施Ｄ体調不良等により移植のめどが立たず治療終了Ｅ受精できず、または、胚の分割停止、変性、多精子授精などの異常授精等による中止Ｆ採卵したが卵が得られない、又は状態のよい卵が得られないため中止（注）採卵に至らないケース（侵襲的治療のないもの）は助成対象となりません。様式第３号宮崎県男性不妊治療費助成事業受診等証明書下記の者については、特定不妊治療以外の治療法によっては妊娠できる見込みがないかまたは、極めて少ないと思われるため、特定不妊治療に至る過程の一環として精巣内精子採取法を実施し、これに係る医療費等を下記の通り領収したことを証明します。平成年月日医療機関の名称及び所在地主治医氏名印医療機関記入欄（主治医が記入すること）ふりがな受診者氏名受診者生年月日夫妻昭和平成年月日（昭和平成歳）年月日（歳）（精子の回収の有無）今回の治療方法今回の治療期間※１領収年月日有平成平成年月年月日日～～平成平成・年年無月月領収金額 ※１日日円 ※２治療期間については、精巣内精子採取術を行うための投薬開始等を行った日から治療終了日までを記載してください。 ※２男性不妊治療に要した費用（保険外診療分）のみ記入してください。 ※３採卵準備前に男性不妊治療を行ったが、精子が得られない、又は状態のよい精子が得られないため治療を中止した場合も助成の対象となります。