２０１７年度 早稲田大学教育学研究科 修士課程 入学試験出願書類チェックリスト ・ 各書類の詳細については、入試要項の「出願書類」ページで必ず確認してください。 ・ 出願書類を郵送する前に、当チェックリストで出願書類を確認し、この用紙も願書に同封してくだ さい。 ・ 提出する書類について「○・△」の部分を丸印で囲んで提出してください。 ・ 様式番号の記載があるものは、当研究科ホームページからファイルをダウンロードしてください。 ・ 表中の表記の意味は右記のとおりです。 ○：必須提出 △：該当者のみ提出 ×：提出不要 氏名 ： 入試区分：一般・特別選考・外国学生 ※該当する入試区分に○ 出 願 書 類 様式 番号 一般 特別 選考 外国 学生 入学試験志願票 No.1 ① ○ ○ ○ 入学試験志願票 No.2 ② ○ ○ ○ 数学教育専攻入学試験調査票 1/2 ③ △ △ △ 数学教育専攻入学試験調査票 2/2 ③ △ △ △ 履歴書 ④ × ○ × 志望理由・研究計画書 ⑤ △ × △ 研究計画書 ⑥ × ○ × 受験承諾書 ⑦ × △ × ○ ○ ○ ○ ○ ○ × ○ × △ △ △ 備 考 所定の位置に「写真」「入学検定料収納証 明書」を貼付 数学教育専攻志願者のみ提出 学部の卒業証明書(見込証明書) 学部の成績証明書 １部 １部 在職証明書又は在職期間証明書 編入学前の成績証明書 １部 １部 数学教育専攻以外の志願者が提出 「卒業(見込)」と「成績」が一枚の証明書 で証明されているものでも「可」 編入学している場合のみ提出 英語教育専攻志願者のみ提出 Official Score Report(TOEFL) 又 は Test Report Form(IELTS) １部 △ × △ 団体へのスコア送付依頼日を以下に記入 ２０ TOEFL 又は IELTS のスコア報告 改姓を証明する公的証明書 １部 １部 日本語能力試験の合格結果通知書 又は 日 本留学試験「日本語」の成績通知書 △ × △ △ △ △ × × ○ 外国学生質問票 ⑧ × × ○ 提出書類返還依頼書 ⑨ × × △ 推薦状 ⑩ × × ○ 経費負担計画書 ⑪ × × ○ 身分証明書 × × ○ 検定料海外送金申請書のコピー × × △ 翻訳公証書 × × △ 年 月 英語教育専攻志願者のみ提出 必ず厳封の上、提出 国外出願者のみ 日 修士課程 受 験 番 号 様式－① ２０１７年度 早稲田大学教育学研究科 入学試験 志願票 No.１ 注：太線内のみ記入してください。 一般入試 ・ 特別選考制度入試 ・ 外国学生入試 入試区分 [11] 専 [18] [19] 攻 志望する 研究指導 氏 専 指導ｺｰﾄﾞ 【受験する入試区分 を○で囲む】 攻 コード表より希望する研究指導のコードを記入 指導名 （ ）研究指導 名 先生 （例）早 稲 田 太 郎 （例）ﾜ ｾ ﾀﾞ ﾀ ﾛ ｳ カナ氏名 性 別 生年月日 現 住 所 電 男 → １ １９ 年 〒 女 → ２ 月 日 － 話 ─ ─ E-mail ｱﾄﾞﾚｽ 都道府県ｺｰﾄﾞ 学 コード表より現住所の都道府県コードを記入 歴 年 月 大学 学部 学科 入学 年 月 大学 学部 学科 卒業・見込 (年号は西暦) 学校区分 最 大学 → ０２ 海外の大学 → ９９ 設置区分 終 国立 → １、公立 → ２、私立 → ３、通信教育 → ５、その他 → ６、海外 → ９ 課程区分 コード表より課程区分コードを記入 出 大学ｺｰﾄﾞ コード表より出身大学コードを記入 身 当学出身者 → ２１４０、 大 所 在 地 学 早稲田大学 出 身 者 受験外国語 職 海外の大学出身者 → ０００Ｅ 出身学部の所在地が 東京都 → １、東京都以外 → ２ 都道府県ｺｰﾄﾞ コード表より出身学部所在地の都道府県コードを記入 学部ｺｰﾄﾞ コード表より出身学部のコードを記入 学籍番号 正規生時の学籍番号を記入(ﾁｪｯｸﾃﾞｼﾞｯﾄは記入不要) 学籍番号 科目等履修生時の学籍番号を記入(該当する場合記入) 英語→１、 ﾄﾞｲﾂ語→２、 ﾌﾗﾝｽ語→３、 中国語→４、 ﾛｼｱ語→５、 ｽﾍﾟｲﾝ語→６ 業 職業あり(常勤者) → １、職業なし(非常勤を含む) → ２ 勤務先名 ★右欄は外国籍の方のみ記入(国名を記入) 学内外 大学院使用欄 留学生 現 国 籍 学費区分 外国学生 修士課程 様式－② 受験番号 ２０１７年度 早稲田大学教育学研究科 入学試験 氏 志願票 No.２ 名 ： ★入学検定料収納証明書 「入学検定料収納証明書」を下記の所定欄に貼付してください。 ※外国学生（国外出願）の志願者は貼付不要ですが、その代わりに、検定料の海外送金申請書のコピーを出願 書類に同封してください。 ★写真票 「写真」を下記の所定欄に貼付してください。 写真票の作成 １．受験番号欄には何も記入しないでください。 ２．氏名・ふりがなを所定欄に記入してください。 ３．写真を所定欄に貼付してください。 ・縦４㎝×横３㎝の証明写真 出願前３ヶ月以内に撮影したカラー写真 （上半身・正面・無帽・無背景・枠なし） 全身撮影による頭の部分の小さな写真は不可 ・マフラーやサングラスなどを着用したままで撮影された写真 は受け付けません。 ・スナップ写真等の不鮮明な写真や、髪型の違い等により個人 の判別・本人確認が困難な写真は受け付けません。 ・証明写真ボックスで撮影されたスピード写真は受け付けます が、家庭等で撮影された写真は受け付けません。 ・裏面に氏名を記入のうえ、所定欄に全面糊付けしてください。 ４．ご提出いただいた写真は、試験当日の本人確認や、入学後の学 生証の写真として使用しますので、本人を判別できるような写 真を用意してください。また、学内諸手続における本人確認、 および学内の各種 Web サービス等に本人確認情報として登録し ますので、あらかじめご了承ください。 '17 写 真 票 受験 番号 ふり がな 氏名 写 真 欄 全面のりづけ 教研 修士課程 様式－③ 1/2 受験番号 ２０１７年度 早稲田大学教育学研究科 数 学 教 育 専 攻 入 学 試 験 調 査 票 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名 性別 男 ・ 女 生年月日 (西暦) 年 月 日 生 (西暦) 学 歴 年 月 日 大学 学部 学科 入学 年 月 日 大学 学部 学科 卒業・卒業見込 １．数学・数学教育について、これまでに特に興味をもって勉強したことについて記入してください。 ２．学部４年時のセミナーで使用したテキスト名・著者名およびそのテキストの感想を記入してください。 テキスト名 感想 著 者 名 修士課程 様式－③ 2/2 受験番号 ３．その他の数学・数学教育の専門書で、これまで興味をもって読んだものがあれば記入してください。 著 書 名 著 者 名 感想 著 書 名 著 者 名 感想 著 書 名 感想 著 者 名 修士課程 様式－④ 受験番号 ２０１７年度 早稲田大学教育学研究科 履歴書(特別選考制度入試用) ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名 学 歴 職 歴 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 期 研 修 歴 間 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 以 上 専攻 教員名( 大学 研 修 機 関(指導教員名) １ ｹ 研究指導 志望 専攻 学部 ) 学科 研 修 内 容 専修卒業 修士課程 様式－⑤ 受験番号 ２０１７年度 早稲田大学教育学研究科 志望理由・研究計画書 (一般入試 ・外国学生入試) [学校教育・国語教育・英語教育・社会科教育 専攻用] ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名 Ⅰ．志望理由 Ⅱ．研究計画 志望 専攻 研究指導 専攻 教員名( ) 修士課程 様式－⑥ 受験番号 ２０１７年度 早稲田大学教育学研究科 研究計画書(特別選考制度入試用) ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名 志望 専攻 研究指導 専攻 教員名( Ⅰ．現時点までの研究活動、教育活動の主要なものについて記入してください。 Ⅱ．入学後の研究分野、研究課題、研究内容等について具体的に記してください。 ) 修士課程 様式－⑦ 受験番号 年 月 日 早 稲 田 大 学 大学院教育学研究科長 殿 受 験 承 諾 書 下記の者が早稲田大学大学院教育学研究科（ 学校教育 ・ 国語教育 ・ 英語教育 ・ 社会科教育 ・ 数学教育 ）専攻の 特別選考制度入学試験を受験することを承諾します。 ※（ 所 ）内の該当する部分を○で囲んでください。 在 地： 所属箇所名： 所 属 長： 職印 記 氏 名： 生年月日： 年 月 日 以 上 ★★★ 所属長様へ ★★★ 当受験承諾書は，当研究科受験希望者の申請によりご作成いただいていますが、ご作成の時点で「都・道・府・県・市」 等の教育委員会等上部機関の了解を得ていなかったために、入学の時点でトラブルになったことが過去に数例あります。 当受験承諾書を作成するにあたりその点を充分にご配慮のうえご作成願います。
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