入学検定料 振込証明書提出用紙

2016年度
国際医療福祉大学大学院
様式3
*大学院使用欄(記入不要)
受験番号
*
入学検定料 振込証明書提出用紙
枠内に記入をしてください
課 程
専 攻
1.修士課程 保健医療学専攻
2.修士課程 医療福祉経営専攻
3.修士課程 臨床心理学専攻
4.博士課程 保健医療学専攻
5.修士課程 生命薬科学専攻
6.博士課程 医療・生命薬学専攻
分 野
フリガナ
氏 名
●振り込み後、下記のものを以下枠内に全面のりづけし、提出してください。
・金融機関の窓口で振り込んだ場合・・・〔C票〕整理票(金融機関収納印押印済みのもの)
・ATMを利用して振り込んだ場合・・・振込を証明する利用明細のコピー
※やむを得ずインターネットバンキング等で振り込む場合は、振込完了画面(振込先口座、振込金額、振込依頼人名が明記
されたもの)を印刷して、当用紙とともに、貼り付けずに提出してください(この場合、出願書類提出後、振込確認に
時間がかかる場合がありますので注意してください)。
〔C票〕整理票(大学院提出用)/ATM利用明細コピー貼付欄
分野