2016年度
国際医療福祉大学大学院
様式３
＊大学院使用欄（記入不要）
受験番号
＊
入学検定料　振込証明書提出用紙
枠内に記入をしてください
課　程
専　攻
１．修士課程　保健医療学専攻
２．修士課程　医療福祉経営専攻
３．修士課程　臨床心理学専攻
４．博士課程　保健医療学専攻
５．修士課程　生命薬科学専攻
６．博士課程　医療・生命薬学専攻
分　野
フリガナ
氏　名
●振り込み後、下記のものを以下枠内に全面のりづけし、提出してください。
・金融機関の窓口で振り込んだ場合・・・〔Ｃ票〕整理票（金融機関収納印押印済みのもの）
・ATMを利用して振り込んだ場合・・・振込を証明する利用明細のコピー
※やむを得ずインターネットバンキング等で振り込む場合は、振込完了画面（振込先口座、振込金額、振込依頼人名が明記
されたもの）を印刷して、当用紙とともに、貼り付けずに提出してください（この場合、出願書類提出後、振込確認に
時間がかかる場合がありますので注意してください）。
〔Ｃ票〕整理票（大学院提出用）／ATM利用明細コピー貼付欄
分野