①情報診療提供書 - 国立国際医療研究センター国府台病院

PET/CT 検査紹介状（診療情報提供書）
国立国際医療研究センター
国府台病院地域医療連携室
FAX 047-375-4746
貴医療機関名
診療科
住所
電話番号
担当医
㊞
（フルネーム）
検査予約日時：
年
月
日（
曜日）
時　分
（事前の準備がありますので検査当日は時間厳守で「初診受付１番窓口」にお越しください。）
フリガナ
性別
患者名前
男・女
患者住所
電話連絡が可
能な方
検査目的
持参画像
病理検査
撮影範囲
生年月日
昭和・平成
（
〒
術
歴
化学療法
終了日時
放射線治療
終了日時
患者移動方法
月
日西暦
cm 体重
kg
（自宅）
（携帯）
電話
□患者本人
）
□病名（
）
□病期診断
□再発診断
□原発巣検索
□ CT
□転移検索
※良悪性鑑別は保険適応外です
□治療効果判定（悪性リンパ腫）
□ MRI
□ ガリウムシンチ
□その他（
）
□その他(　)
※CT・MRI 等の画像診断がすでに施行されている患者が保険適用になります。（他院での検査でも結構です）必ず画像データを本人にお渡しください。
□なし
□あり（
□希望なし
）
告知
□なし
□あり
□希望あり（
）
※特にご希望がない場合は頭部～大腿基部までとなります。
紹介目的，既往歴及び家族歴，症状経過等
手
年
歳）
身長
□本人以外でも可（
悪性腫瘍
明治・大正
年月
年月
年月
年月
年月
年月
年月
□歩行
検査日
C E A
CA19-9
C A 125
A F P
S C C
C R P
検査前確認事項
日部位（
）
糖尿病
日部位（
）
閉所恐怖症
日治療内容（
）
妊
娠
心臓ペースメ
ー
日治療内容（
）
日治療内容（
）
カー・ICD
日照射部位（
）・（
Gy）
日照射部位（
）・（
Gy）
□車椅子 □ストレッチャー
□なし
□なし
□なし
□なし
腫瘍マーカー・その他
/
/
□あり（インスリン・内服）
□あり
□あり
□なし □あり
授乳
□あり
型番（
点　滴　等
30 分の静止
入外区分
）
□酸素 □輸液 (末梢・CV)
□可
□不可
□入院 □外来
※鎮静の実施や本人の状態によっては，貴院の医療従事者又はご家族のご同伴をお願いすることがあります。
備考
1．必要がある場合は別紙に記載して添付してください。
2．画像データ（CD-R，フィルム），検査の記録を添付してください。
国立国際医療研究センター　国府台病院
国府台病院地域医療連携室　FGD PET/CT検査書類①

Download Report