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Diabetes mellitus – Zuckerkrankheit – Arbeitshilfe Gruppe pflegende Angehörige
Definition des Diabetes mellitus
Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) ist gekennzeichnet durch eine chronische Erhöhung des Blutzuckers,
verbunden mit dem Risiko für schwere Begleit- und Folgeerkrankungen.
Es werden zwei Typen unterschieden. Der Typ 1 Diabetes beruht auf einem Mangel an Insulin infolge
einer Zerstörung der insulinproduzierenden Zellen (Beta-Zellen). Diese Zellen gehören zur
Bauchspeicheldrüse und sind ein bestimmter Typ der sogenannten Inselzellen. Am höchsten ist die
Neuerkrankungsrate bei Kindern zwischen 11 und 13 Jahren. Deshalb wurde der Typ 1 Diabetes früher
auch als jugendlicher oder juveniler Diabetes bezeichnet.
Als Ursache des Typ 1 Diabetes gilt heute das Zusammenwirken von erblicher Veranlagung und äußeren
Faktoren (z.B. bestimmte Virusinfektionen) und einer Fehlsteuerung des Immunsystems. Bestimmte
weiße Blutkörperchen (T-Lymphozyten) richten sich speziell gegen die Beta-Zellen. In Folge davon
kommt es zum Untergang der insulinproduzierenden Zellen und zum absoluten Insulinmangel. Ohne
Insulin kann jedoch Glukose nicht mehr aus dem Blut in die Körperzellen aufgenommen und verwertet
werden. Die Zuckerspiegel im Blut steigen an und der Körper muss als Energiequelle sein Fettgewebe
aufzehren.
Der Typ 2 Diabetes beruht auf einem verminderten Ansprechen der Körperzellen auf Insulin. Er macht
sich meist nach dem 40. Lebensjahr erstmals bemerkbar und wurde deshalb früher auch als
Altersdiabetes oder Alterszucker bezeichnet. Auslösende Faktoren sind fettreiche Kost, Übergewicht und
Bewegungsmangel. In den letzten Jahren hat sich das Alter beim ersten Auftreten des Diabetes
zunehmend nach unten verlagert.
Ein erstmals während der Schwangerschaft auftretender Diabetes wird als Schwangerschafts- oder
Gestationsdiabetes bezeichnet. In der Regel verschwindet diese Form des Diabetes nach Beendigung
der Schwangerschaft. Dabei ist jedoch das Risiko für die spätere Entwicklung eines Typ 2 oder Typ 1
Diabetes stark erhöht.
Anatomie der Bauchspeicheldrüse
Die Bauchspeicheldrüse (Pankreas) liegt quer im Oberbauch unterhalb des Magens und vor der Wirbelsäule. Sie reicht quer von der Milz bis zur Schleife des Zwölffingerdarms.
Sie wiegt 60 bis 100 g, ist 15 bis 20 cm lang, maximal 9 cm breit und etwa 2 cm dick. Über das gesamte
Pankreas inselartig verteilt liegen die Langerhans'schen Inseln. In diesen Inseln wird das
blutzuckersenkende Hormon Insulin produziert und in das Blut abgegeben. Unter anderem bilden diese
Inseln auch die Hormone Glukagon und Somatostatin. Der weitaus größte Teil der Bauchspeicheldrüse
(über 95%) produziert Verdauungssäfte (Enzyme), die über einen Ausführungsgang in den
Zwölffingerdarm gelangen
Zur Erfüllung der Körperfunktionen wie zum Beispiel Herztätigkeit, Atmung, und Bewegung braucht der
Körper Energie, die durch die Verbrennung von Nährstoffen gewonnen wird. Kohlenhydrate (Zucker) sind
die wesentlichen rasch verfügbaren Brennstoffe des Körpers und erhöhen direkt den Blutzucker. Sie
stammen überwiegend aus pflanzlichen Nahrungsquellen, die Zucker enthalten oder sich in Zucker
umwandeln lassen, wie zum Beispiel Stärke aus Kartoffeln, Mehl, Brot, Obst, Gemüse. Einfache oder
reine Kohlenhydrate sind Traubenzucker (Glukose) und Fruchtzucker (Fruktose), die im Darm nicht erst
chemisch gespalten werden müssen. Zusammengesetzte Zucker sind Rohrzucker, Malzzucker und
Milchzucker. Praktisch gleichwertig sind die Zuckerersatzstoffe Sorbit und Xylit. Traubenzucker (Glukose)
kann nur mit Hilfe von Insulin in die Zelle eingeschleust werden.
Insulin
Das Hormon Insulin spielt eine zentrale Rolle im Stoffwechsel des Menschen. Insulin ist vor allem für den
Transport von Zucker aus dem Blut in die Zellen verantwortlich, wo dieser zur Energiegewinnung
verbrannt wird.
Darüber hinaus beeinflusst Insulin auch die Regulation des Fett- und Eiweißhaushalts. Insulin wird in den
Beta-Zellen der Langerhansschen Bauchspeicheldrüse (Pankreas) gebildet. Das Insulinmolekül ist ein
aus zwei Ketten von Aminosäuren (Eiweißbausteinen) bestehendes Eiweiß (Protein). Bei Aufnahme über
den Mund würde das Eiweißhormon Insulin im Verdauungstrakt gespalten und seine Wirkung verlieren.
Daher kann es nicht in Form von Tabletten eingenommen werden, sondern muss dem Körper in der
Regel durch Spritzen verabreicht werden.
Häufigkeit des Diabetes mellitus
Vom Diabetes mellitus sind mehr als 5 Millionen Menschen in Deutschland betroffen. Davon haben über
90 Prozent einen Typ 2 Diabetes.
Allerdings geht man von einer Dunkelziffer von 40 bis 50 % unerkannter Diabetiker aus. Demnach dürfte
die tatsächliche Zahl in Deutschland 7 bis 8 Millionen betragen, was bedeutet, dass etwa jeder 10.
Bundesbürger betroffen ist.
In Deutschland gibt es etwa 250 000 Patienten mit Typ 1 Diabetes - das sind 5% aller Diabetiker. Der Typ
1 Diabetes kann sich in jedem Alter erstmals manifestieren, er tritt jedoch meistens vor dem 35.
Lebensjahr auf. Am höchsten ist die Neuerkrankungsrate bei Kindern zwischen 11 und 13 Jahren.
Deshalb wurde der Typ 1 Diabetes früher auch als jugendlicher oder juveniler Diabetes bezeichnet.
Der Typ 2 betrifft über 90% aller Diabetiker. Über die Hälfte der Typ 2 Diabetiker sind über 65 Jahre alt.
Der Typ 2 Diabetes tritt häufig zusammen mit Übergewicht, Bluthochdruck und Fettstoffwechselstörungen
auf. Man spricht dann vom Metabolischen Syndrom. Der Typ 2 Diabetes macht sich meist nach dem 40.
Lebensjahr erstmals bemerkbar und wurde deshalb früher auch als Altersdiabetes oder Alterszucker
bezeichnet. Die Anzahl der Typ 2 Diabetiker steigt derzeit weltweit an. Ein Grund hierfür ist, dass
zunehmend mehr Menschen sich falsch ernähren, übergewichtig sind und sich zu wenig bewegen.
Darüber hinaus ist zu beobachten, dass immer mehr Menschen schon im jüngeren Alter erkranken.
Andere Diabetesformen, wie z.B. der Schwangerschaftsdiabetes oder ein Diabetes infolge einer
Entzündung der Bauchspeicheldrüse, sind zahlenmäßig weniger bedeutend. Bei 2-5% aller Schwangeren
kommt es zu einer behandlungsbedürftigen Erhöhung des Blutzuckers. In der Regel verschwindet der
Diabetes nach Beendigung der Schwangerschaft. Allerdings entwickelt sich bei einem Teil der Frauen
später unabhängig von der Schwangerschaft ein Diabetes. Mindestens 30% der Frauen, die einen
Schwangerschaftsdiabetes durchgemacht haben, entwickeln nach 10 Jahren einen Diabetes, die meisten
davon einen Typ 2 Diabetes.
Ursachen des Diabetes mellitus
Typ 1 Diabetes
Beim Typ 1 Diabetes spielen sowohl erbliche als auch Umweltfaktoren eine Rolle. Der Typ 1 Diabetes
wird mit einer Wahrscheinlichkeit von 3-5 % von einem Elternteil auf ein Kind vererbt. Sind beide Eltern
an Typ 1 Diabetes erkrankt, steigt das Risiko auf 10-25 %. Bei einem zunächst nicht erkrankten eineiigen
Zwilling eines Typ 1 Diabetikers liegt das Risiko des anderen Zwillings bei 30-50%. Man geht davon aus,
dass es auf der Grundlage einer genetischen Veranlagung auslösende Faktoren gibt.
Hierfür werden vor allem Virusinfektionen, eventuell auch Ernährungsfaktoren, verantwortlich gemacht.
Diese führen über eine fehlgeleitete Immunreaktion zur Zerstörung der körpereigenen
insulinproduzierenden Zellen. Man spricht in diesem Zusammenhang auch von einer
Autoimmunerkrankung. Eine Virusinfektion kann eine Autoimmunerkrankung auslösen, bei der
Immunzellen und Antikörper (Abwehrstoffe) gebildet werden, die gegen körpereigenes Gewebe
reagieren. Die wichtigsten Antikörper beim Typ 1 Diabetes sind Inselzell-Antikörper (ICA), InsulinAutoantikörper (IAA), Antikörper gegen das Enzym Glutamatdecarboxylase (GADA) und Antikörper
gegen die Tyrosinkinase IA-2. Diese Antikörper sind schon Monate bis Jahre vor dem Ausbruch des
Diabetes im Blut der Betroffenen nachweisbar.
Typ 2 Diabetes
Beim Typ 2 Diabetes wirken mehrere erbliche und nicht-erbliche Faktoren zusammen: Genetisch bedingt
sowie in Folge von Übergewicht, Fehlernährung und Bewegungsmangel sprechen die Körperzellen
weniger auf Insulin an (=Insulinresistenz). Des weiteren ist die Insulinausschüttung reduziert.
Dass die Vererbung beim Typ 2 Diabetes eine wichtige Rolle spielt, weiß man aus
Vergleichsbeobachtungen an Zwillingen. So beträgt das Erkrankungsrisiko für eineiige Zwillinge von Typ
2 Diabetikern 50-90%. Neben der genetischen Grundlage wird die Auslösung eines Typ 2 Diabetes
entscheidend gefördert durch:
- Fehlernährung, Übergewicht und Bewegungsmangel.
- Zigarettenrauchen
- Bluthochdruck und
- höheres Lebensalter.
Zu Beginn des Prozesses der Insulinresistenz kann der Körper den Mehrbedarf noch durch eine
Mehrproduktion von Insulin ausgleichen und so den Blutzuckerspiegel im Normbereich halten. Nach
einiger Zeit erschöpft sich jedoch die Insulinproduktion. Es entsteht zunächst ein überhöhter und
verlängerter Blutzuckeranstieg nach Zuckeraufnahme (gestörte Glukosetoleranz) und schließlich ein
manifester Typ 2 Diabetes.
Schwangerschaftsdiabetes
Beim Schwangerschaftsdiabetes treten im Verlauf der Schwangerschaft hormonelle Umstellungen auf,
die zu einem erhöhten Insulinbedarf und zu erhöhten Blutzuckerspiegeln führen können.
Sonstige Diabetesformen
Ein Diabetes kann grundsätzlich auch durch Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse oder im Rahmen
anderer Krankheiten oder bei bestimmten genetischen Störungen auftreten. Auch manche Medikamente,
insbesondere Kortison, können an der Entstehung eines Diabetes beteiligt sein.
Krankheitszeichen beim Diabetes mellitus
Wichtige Symptome sind vermehrter Durst, vermehrtes Wasserlassen, Müdigkeit und Gewichtsverlust.
Beim Typ 1 Diabetes treten die Symptome aufgrund des absoluten Insulinmangels in der Regel sehr akut
und dramatisch auf. Beim Typ 2 Diabetes können dagegen oft jahrelang keine Beschwerden angegeben
werden.
Charakteristische Symptome
Dazu gehören unter anderem:
•
starker Durst,
•
vermehrtes Wasserlassen,
•
unerklärbare Gewichtsabnahme,
•
Abgeschlagenheit und allgemeine Leistungseinbuße,
•
Neigung zu Infektionen,
•
schlecht heilende Wunden,
•
Wadenkrämpfe,
•
Sehstörungen,
•
Juckreiz und
•
Azetongeruch der Atemluft.
Beim Typ 1 Diabetes kommt es ohne rechtzeitige Behandlung innerhalb weniger Wochen zu
Gewichtsverlust, Unwohlsein, quälendem Durst, häufigem Wasserlassen bis hin zu schnellerer und
vertiefter Atmung, Veränderungen im Säure-Basen-Haushalt des Körpersund zur Entwicklung eines
diabetischen Komas mit Bewußtseinsverlust.
Der Beginn des Typ 2 Diabetes verläuft meist schleichend und kann anfangs zunächst völlig
beschwerdefrei sein. Allgemeine Symptome wie vermehrter Durst, schlechtes Allgemeinbefinden, erhöhte
Infektanfälligkeit, Juckreiz, leichte Ermüdbarkeit und Schwindel werden dabei oft fehlgedeutet. Trotzdem
können zu diesem Zeitpunkt bereits Folgeschäden z.B. an Herz, Nieren, Augen und Nerven entstanden
sein. Vor allem die Begleit- und Folgeerkrankungen beeinträchtigen das Wohlbefinden der Patienten.
Ein Schwangerschaftsdiabetes verursacht im allgemeinen keine Beschwerden und kann deshalb leicht
übersehen werden. Trotzdem muss er behandelt werden, da es zu Schwangerschafts-komplikationen
kommen kann.
Untersuchungen beim Diabetes mellitus
Für Patienten mit Diabetes ist sowohl die Selbstkontrolle des Stoffwechsels als auch die regelmäßige
ärztliche Untersuchung entscheidend.
Hierbei sind verschiedene Aspekte von Bedeutung. Auf der einen Seite gilt es, den Blutzuckerspiegel zu
kontrollieren und die Diabetestherapie so optimal wie möglich an den aktuellen Bedarf anzupassen. Auf
der anderen Seite sollen mögliche Folgeerkrankungen frühzeitig erkannt und behandelt werden.
Ärztliche Kontrollen
Alle drei Monate sollten beim Arzt Körpergewicht, Blutdruck, HbA1c-Wert sowie der Blutzucker (nüchtern
und nach dem Essen) bestimmt werden. Ein sogenannter Mikroalbuminurietest (Urinuntersuchung auf
Eiweiße) ist zur Untersuchung auf Nierenschäden notwendig. Insbesondere beim Vorliegen einer
diabetischen Nervenschädigung muss wegen der Gefahr unbemerkt entstehender Geschwüre auch eine
Untersuchung der Füße durchgeführt werden. Zusätzlich sind einmal pro Jahr die Bestimmung von
Gesamtcholesterin sowie HDL- und LDL-Cholesterin, Triglyceriden und Kreatinin im Serum sowie eine
Untersuchung der Beingefäße, ein EKG und eine eingehende neurologische Untersuchung angezeigt.
Alle diese Untersuchungen sind Bestandteil des "Gesundheitspass Diabetes DDG". Bei Bedarf müssen
weitere technische Untersuchungen, wie zum Beispiel eine 24-Stunden-Blutdruckmessung oder ein
Ultraschall des Herzens veranlasst werden. Ebenfalls notwendig ist die jährliche Vorstellung beim
Augenarzt zur frühzeitigen Erkennung von Augenschäden.
Selbstkontrollen
Eine Selbstkontrolle ist als Basis jeder Diabetestherapie anzusehen und dient zur regelmäßigen und
systematischen Kontrolle der Stoffwechselsituation. Stoffwechselentgleisungen lassen sich so frühzeitig
erkennen und therapieren. Durch die Beobachtung dieser Werte über längere Zeiträume kann Ihr Arzt
Entscheidungshilfen für Ihre Betreuung erhalten. Auch Krisensituationen lassen sich so leichter
beherrschen.
Wichtige Parameter der Selbstkontrolle sind:
•
das Körpergewicht
•
der Blutdruck
•
der Urin auf Urinzucker
•
das Blut auf Blutzucker
•
der Urin auf Aceton
Kontrolle des Urins auf Zucker
Dies ist eine mittels Teststreifen einfach durchzuführende und preiswerte Methode. Das Vorhandensein
von Zucker im Urin weist auf einen überhöhten Blutzuckerspiegel hin, der dann über die Nieren
ausgeschieden wird. Für Typ 2 Diabetiker, die mit Diät oder Tabletten behandelt werden, ist eine
regelmäßige Urinzuckerkontrolle manchmal ausreichend.
Kontrolle des Urins auf Aceton
Die Untersuchung des Urins auf Aceton ist für die Erkennung von Stoffwechselentgleisungen notwendig.
Aceton entsteht, wenn statt der Kohlenhydrate Fette zur Energiegewinnung benutzt werden müssen. Dies
ist der Fall bei Fasten und bei starkem Insulinmangel mit beginnender Stoffwechselentgleisung. Für die
Acetonbestimmung gibt es spezielle Teststreifen.
Blutzuckerkontrollen
Eine regelmäßige Blutzuckerkontrolle sollte von jedem insulinspritzenden Diabetiker durchgeführt
werden.
Unerlässlich ist sie bei Patienten, die eine sogenannte "intensivierte Insulintherapie" durchführen, da hier
die Insulindosen an den aktuellen Blutzucker, die geplante Kohlenhydratzufuhr und die Intensität der
körperlichen Betätigung angepasst werden müssen. Aber auch Typ2Diabetiker profitieren von einer
regelmäßigen Blutzuckerkontrolle, insbesondere wenn mit Insulin behandelt wird oder wenn der
Blutzucker eingestellt wird (also normnah unter der Ausscheidungsschwelle über die Niere)
Gewicht
Eine regelmäßige Gewichtskontrolle ist insbesondere bei Typ-2-Diabetikern notwendig, bei denen das
Körpergewicht einen entscheidenden Einfluss auf die Stoffwechsellage hat.
Blutdruck
Die Blutdruckselbstmessung erlaubt dem Diabetiker mit einer arteriellen Hypertonie Blutdruckentgleisungen rasch festzustellen
Behandlung des Diabetes mellitus
Die Folgeerkrankungen des Diabetes lassen sich verhindern oder hinauszögern, wenn der Diabetes und
seine Begleiterkrankungen richtig behandelt werden.
Bei der Behandlung des Diabetes mellitus werden verschiedene Ziele angestrebt. Die Betroffenen sind
zunächst bestrebt Symptome wie Durst, Müdigkeit und Leistungsschwäche sowie Akutkomplikationen der
Blutzuckerentgleisung zu vermeiden. Langfristig besteht das Ziel in der Erhaltung einer hohen
Lebensqualität und darin, Folgeerkrankungen (z.B. Schäden an Herz, Blutgefäßen, Nieren, Augen,
Füßen) zu verhindern. Sind bereits Folgeschäden aufgetreten, müssen diese behandelt und ein weiteres
Fortschreiten verhindert werden.
Wichtige Grundlagen einer guten Diabetestherapie sind Schulungen der Betroffenen und eventuell auch
ihrer Angehörigen sowie eine geregelte Lebensweise.
Typ 1 Diabetes
Die Behandlung eines Typ 1 Diabetes besteht immer und von Anfang an im Ersatz des fehlenden
Insulins. Dies ist durch Injektionen (mindestens 4 mal täglich) mit Hilfe einer Spritze oder eines
sogenannten Pens oder durch kontinuierliche Infusion mit einer Insulinpumpe möglich. Ein "Pen" ist eine
Art besonderer Spritze, die aussieht wie ein dicker Kugelschreiber, und mit deren Hilfe, sich Insulin sehr
einfach spritzen lässt.
Die erforderliche Dosis von Insulin richtet sich nach dem aktuellen Blutzucker, der Menge der zugeführten
Kohlenhydrate und nach der geplanten körperlichen Bewegung. Zum Erlernen der Insulintherapie, und
auch zum Erwerb eines fundierten Hintergrundwissens über den Diabetes werden für die Patienten und
auch für ihre Angehörigen spezielle Schulungskurse angeboten. Bei unzureichender Behandlung des Typ
1 Diabetes ist das Risiko für akute Entgleisungen und für diabetische Folgeerkrankungen hoch.
Typ 2 Diabetes
Beim Typ 2 Diabetiker stehen zunächst die geregelte Lebensweise, Ernährungsumstellung, meist eine
Reduktion des Körpergewichts, vermehrte körperliche Bewegung sowie Nikotin- und Alkoholverzicht im
Vordergrund. Viele Patienten können damit über Jahre hinweg gut behandelt werden. Reicht dies nicht
oder nicht mehr aus, so sind dann auch Tabletten (orale Antidiabetika) oder eine Insulintherapie
angezeigt. Die Therapie des Typ 2 Diabetes darf sich nicht auf die Normalisierung des Blutzuckers
beschränken, sondern es müssen Blutdruck, Blutfette und andere Störungen konsequent mitbehandelt
werden, um insbesondere auch Folgeerkrankungen an den großen Gefäßen zu verhindern. Nach 15 bis
20
Jahren
Krankheitsverlauf
brauchen
auch
Typ
2
Diabetiker
häufig
Insulin.
Sehr wichtig für Typ 2 Diabetiker sind spezielle Diabetikerschulungen, in denen man sich umfassend über
die Erkrankung, die Therapiemöglichkeiten und das Leben mit Diabetes informieren kann.
Diese Hilfe zur Selbsthilfe ist ein wesentlicher Bestandteil einer modernen Diabetestherapie.
Schwangerschaftsdiabetes
Der Schwangerschaftsdiabetes (Gestationsdiabetes) muss behandelt werden, um Komplikationen bei
Kind und Mutter zu vermeiden. Reicht eine Ernährungsumstellung nicht aus, muss zur Normalisierung
der erhöhten Blutzuckerwerte Insulin gespritzt werden. Eine Diabetesbehandlung mit Tabletten ist
während einer Schwangerschaft nicht erlaubt, da diese Medikamente das heranwachsende Kind
schädigen können. Unbehandelt kann die Zuckerkrankheit zu Entwicklungsstörungen und Fehlbildungen
und im schlimmsten Fall sogar zum Tod des ungeborenen Kindes führen. Eine Kontrolle des Blutzuckers
in der 26. - 28. Schwangerschaftswoche wird empfohlen, um einen Schwangerschaftsdiabetes rechtzeitig
zu erkennen. Frauen mit einem Schwangerschaftdiabetes sollten unbedingt eine spezialisierte
diabetologische Betreuung in Anspruch nehmen.
Die richtige Ernährung bei Insulintherapie
Je nach Insulintherapie - konventionell oder intensiviert - haben die Betroffenen mal mehr, mal weniger
Freiheit bei der Gestaltung ihres Speiseplans. Wir zeigen Ihnen, auf was Sie bei den beiden Prinzipien
achten müssen.
Beim Diabetes kommt es darauf an, das fehlende Insulin (Typ 1 Diabetes) oder die verzögerte und
herabgesetzte Insulinwirkung (Typ 2 Diabetes) so auszugleichen, dass die Blutzuckerwerte auch nach
den Mahlzeiten möglichst im oder nahe am Normbereich liegen.
Konventionelle Insulintherapie
Es gibt grundsätzlich zwei verschiedene Insulintherapien. Bei der konventionellen Insulintherapie wird
versucht, den Insulinbedarf des Betroffenen mit in der Regel zwei Injektionen pro Tag zu decken. Meist
wird dabei ein Gemisch von kurz und lang wirkenden Insulinen verwendet. Diese Form der
Insulintherapie kann aber nur unvollkommen die Insulinfreisetzung eines gesunden Menschen
nachahmen. Damit es bei Diabetikern, die mit einer solchen konventionellen Insulintherapie behandelt
werden, nicht zu Unterzuckerungen oder überhöhten Blutzuckerwerten kommt, muss die
Nahrungsaufnahme an die Wirkung des gespritzten Insulins angepasst werden. Das bedeutet zum einen,
dass man nach einem festgelegten Zeitplan essen muss. Und zum anderen ist der Kohlenhydratgehalt
der Mahlzeiten genau festgelegt.
So eine Ernährungstherapie ist relativ starr. Sie verlangt in der Regel die Einnahme von drei
Hauptmahlzeiten und von zwei bis vier Zwischenmahlzeiten. Trotzdem sind manche – vor allem ältere
Typ 2 Diabetiker – mit der konventionellen Insulintherapie zufrieden. Sie haben meist einen regelmäßigen
Tagesablauf und gewöhnen sich schnell an starre Essenszeiten und festgelegte Kohlenhydratportionen.
Abwechslung im Speiseplan verschaffen sie sich, indem sie mit Hilfe von Kohlenhydrattabellen ihre
Kohlenhydratportionen austauschen und zum Beispiel zwischen Reis, Nudeln, Kartoffeln oder Brot
abwechseln. Auch bei Obst kann zwischen verschiedenen Sorten und beim Dessert zum Beispiel
zwischen Keksen und Joghurt ausgewählt werden.
Intensivierte Insulintherapie
Bei der intensivierten Insulintherapie versucht man durch über den Tag verteiltes mehrmaliges Spritzen,
die Insulinfreisetzung eines Stoffwechselgesunden nachzuahmen. Zu den Hauptmahlzeiten wird passend
für die Nahrungsmenge ein rasch wirksames Insulin gespritzt, damit der Blutzucker nicht zu hoch
ansteigt. Unabhängig hiervon wird der Grundbedarf an Insulin, der auch ohne Nahrungsaufnahme
besteht, als Basalinsulin meist morgens und spätabends injiziert. Diabetiker lernen heute in
Schulungskursen, die Kohlenhydratportionen einzuschätzen. KH-Tabellen erleichtern das Portionieren.
Hilfreich ist es, eine Zeit lang die Nahrungsmittel abzuwiegen, bis die Kohlenhydratmengen einer
Broteinheit, Kohlenhydrateinheit oder Kohlenhydratportion auch ohne Wiegen oder mit Hilfe von
Küchenmaßen
(zum
Beispiel
Löffel,
Tassen,
Teller,
Kellen)
überschaut
werden.
Junge Typ 1 Diabetiker und zunehmend auch ältere bevorzugen heute die intensivierte Insulintherapie,
weil sie ein flexibles Essen und Trinken möglich macht. Mit Hilfe erlernter Insulinselbstanpassung ist es
möglich, die Essenszeiten zu variieren, ohne dass die Blutzuckerspiegel durcheinander geraten müssen.
Für gewählte Mahlzeiten und Kohlenhydratportionen wird rasch wirkendes Insulin so angepasst, dass der
Blutzucker normnah bleibt. In der Regel werden ein bis zwei Einheiten eines kurz wirkenden Insulins für
eine Kohlenhydratportion benötigt. Die genaue Insulindosis muss aber jeder Betroffene mit Hilfe seines
Diabetes-Teams sowie mit Blutzuckerselbstkontrollen jeweils vor und nach den Mahlzeiten für sich
herausfinden.
Die intensivierte Insulintherapie ermöglicht, dass zum Beispiel Einladungen zum Abendessen,
Nachmittagskaffee oder einer Geburtstagsparty einfach aus spontaner Lust heraus wahrgenommen
werden können. Es ist auch möglich, eine kleinere Mahlzeit als üblich zu verzehren, wenn man weniger
Hunger verspürt. Es muss auch kein Problem sein, das Frühstück am Wochenende später als an den
Arbeitstagen einzunehmen, wenn man gelernt hat, mit angepasster Insulindosis darauf zu reagieren.
Etwa die Hälfte der täglich benötigten Energie soll in Form von Kohlenhydraten gegessen werden. Bei
zum Beispiel 2000 Kilokalorien pro Tag wären das dann 1000 Kilokalorien als Kohlenhydrate.
Da Kohlenhydrate pro Gramm durchschnittlich vier Kilokalorien enthalten, entspricht dies 250 Gramm
Kohlenhydraten pro Tag. Das sind, wenn man die nicht blutzuckerwirksamen Kohlenhydrate im Gemüse
nicht mitzählt, rund 20 KH-Portionen.
Warum Zwischenmahlzeiten?
Wenn man sich allerdings mehr bewegt als üblich, dann muss man dies bei der Insulintherapie beachten.
Entweder man reduziert die Insulindosis, oder man nimmt mehr Kohlenhydrate zu sich.
Da die Wirkung des gespritzten Insulins in der Regel länger andauert als die Blutzuckerwirksamkeit vieler
Speisen und Mahlzeiten, sind kleine Zwischenmahlzeiten (bei der konventionellen Therapie bis zu vier)
nötig, um Unterzuckerungen zu vermeiden. Wer unbedingt nur dreimal am Tag essen möchte, sollte mit
seinem Diabetologen besprechen, ob sich für ihn hierzu ein geeignetes Insulinschema finden lässt. Am
ehesten
geht
das
mit
einem
sehr
schnell
und
kurz
wirksamen
Analoginsulin.
Da das Insulin für das Abendessen oft noch über die Mahlzeit hinaus wirksam ist und zusätzlich das
Basalinsulin für die Nacht wirkt, ist es meist sinnvoll, eine Spätmahlzeit einzunehmen, um nächtliche
Unterzuckerungen zu vermeiden. Hierfür geeignet sind kohlenydrathaltige Lebensmittel, die reichlich
Ballaststoffe enthalten und von daher ihre Blutzuckerwirksamkeit eher verzögert, dafür aber anhaltend
entfalten. Manche Betroffene bevorzugen abends als Spätsnack einen Riegel Schokolade. Hierbei wird
die Blutzuckerwirksamkeit durch den hohen Fettanteil verzögert.
Viel Gemüse essen!
Eine neue Studie hat gezeigt, dass reichlicher Verzehr von Gemüse die HbA1c-Werte langfristig senkt.
Anders als manchmal angenommen, wirken sich die meisten Obstsorten wegen des hohen
Ballaststoffgehaltes nicht ungünstig aus. Dagegen konnten wir zeigen, dass Kartoffeln sehr sorgfältig mit
der Insulindosis abgestimmt werden müssen, damit es nicht zu überhöhten Blutzuckerwerten kommt. Da
bei konventioneller Therapie nicht die Möglichkeit besteht, die Insulindosis entsprechend der Mahlzeit
anzugleichen, sollten die Kartoffelportionen nicht zu groß ausfallen beziehungsweise auf mehrere Mahlzeiten verteilt werden.
Bestimmte Lebensmittel haben nur eine geringe Blutzuckerwirksamkeit. Das heißt: Nach ihrem Verzehr
steigt der Blutzucker nur langsam an, und der gesamte Blutzuckerverlauf ist relativ flach. Langfristig wirkt
sich dies auch auf das HbA1c aus, was wir in einer großen europäischen Studie mit Typ 1 Diabetikern
zeigen konnten. Zu den Lebensmitteln mit niedrigem glykämischen Index gehören zum Beispiel
Hülsenfrüchte, Vollkornprodukte mit möglichst ganzen Körnern und beim Obst besonders die
Beerenfrüchte.
Gesund trinken bei Diabetes
Trinken Sie genug?
Mindestens zwei Liter sollen es am Tag sein. Besonders gut geeignet sind Mineralwasser,
Fruchtsaftschorlen und Früchtetees
Wasser ist Leben. Es ist unter anderem nötig, um das Blut "dünn" zu halten. Es dient als Transport- und
Lösungsmittel für verschiedene Stoffe im Körper. Es reguliert die Körpertemperatur, und es trägt dazu
bei, dass über die Niere Stoffe ausgeschieden werden können, die der Körper nicht mehr benötigt.
Durch das natürliche Durstgefühl meldet der Körper, dass er Flüssigkeit benötigt. Dieses Durstgefühl
lässt mit zunehmendem Alter jedoch nach.Wir empfehlen Ihnen deshalb, sich schon am Morgen zirka
zwei Liter Getränke bereitzustellen und diese, über den Tag verteilt, zu trinken. Vermeiden Sie mit Zucker
gesüßte Getränke, da sie einen schnellen Blutzuckeranstieg bewirken. Es steht Ihnen jedoch ein großes
Angebot an geeigneten Getränken zur Verfügung. Mineralwasser eignet sich für die Versorgung des
Körpers mit Flüssigkeit besonders gut. Es ist kalorienfrei und kann einen wertvollen Beitrag zur Deckung
des Mineralstoffbedarfs leisten. Wenn Sie unter Bluthochdruck leiden und Kochsalz bei Ihnen dieses
Problem noch verschärft, sollten Sie Wasser bevorzugen, dessen Salzgehalt nicht zu hoch liegt. Achten
Sie in solchen Fällen darauf, dass im Mineralwasser nicht mehr als 300 Milligramm Chlorid (Cl) pro Liter
gelöst sind.
Der Körper ist auf regelmäßige Flüssigkeitszufuhr von zwei Litern täglich angewiesen
Neben Mineralwasser gehören Fruchtsaftschorlen zu den empfehlenswerten Getränken. Mischen Sie
hierzu einen Teil Fruchtsaft mit zehn Teilen Wasser. Fertig gemischte Fruchtsaftschorlen aus dem
Handel sollten Menschen mit Diabetes ebenfalls noch mit Mineralwasser mischen, da diese häufig zur
Hälfte und mehr aus Fruchtsaft bestehen und damit der Gehalt an gelösten Kohlenhydraten beträchtlich
sein kann.
Die Vielfalt an Getränken
Übersicht
Das steckt in Fruchtgetränken
Getränk
Fruchtanteil Zuckerzugesetzt
Zutaten
Fruchtsaft
100%
nein
reiner Fruchtsaft bzw. Fruchtsaftkonzentrat und
Wasser
Fruchtnektar
25-50%
bis 20%
Fruchtsaft, Wasser, Zucker bzw.
Zuckeraustauschstoff oder Süßstoff
Fruchtsaftgetränk 6-30%
ja
Wasser, Fruchtsaft,Aromen, Zucker bzw.
Zuckeraustausch-/Süßstoff
Limonade
gering
ja
Wasser, Zucker, Aromen,Fruchtsaft, Kohlensäure,
bei Cola auch Koffein
Limonade light
gering
nein
Wasser, Süßstoff, Aromen, Kohlensäure bei Cola
auch Koffein
Fruchtsaft hat einen Fruchtanteil von 100 Prozent. Sein natürlicher Zuckergehalt stammt aus den
Früchten und muss bei der Therapie berücksichtigt werden.
Fruchtnektar wird aus Trinkwasser und Fruchtsaft bzw. Fruchtmark gemischt. Der Fruchtanteil beträgt je
nach Sorte 25 bis 50 Prozent. Fruchtnektar darf bis zu 20 Prozent Zucker zugegeben werden. Es gibt
auch Produkte, denen anstelle des Zuckers kalorienhaltige Zuckeraustauschstoffe, zum Beispiel
Fruktose, zugesetzt wurden. Wir empfehlen Ihnen aber, auf diese zu verzichten oder sie mit
Mineralwasser zu verdünnen. Eine Alternative sind Nektare, die mit kalorienfreien Süßstoffen gesüßt
wurden.
Fruchtsaftgetränke sind Erfrischungsgetränke, die aus Trinkwasser, Fruchtsaft, Fruchtsaftaromen und
Zucker oder anderen Süßungsmitteln hergestellt werden. Der Fruchtgehalt ist sehr gering. Wegen ihres
Zuckergehalts sind sie nicht zu empfehlen. Es sei denn, Sie haben eine Unterzuckerung - dann liefern mit
Zucker gesüßte Fruchtsaftgetränke schnell verfügbare Kohlenhydrate.
Limonaden bestehen aus Trinkwasser, das mit Zucker, Aromen und/oder Fruchtsaft sowie zum Beispiel
Koffein (bei Cola) versetzt wurde. Auf diese zuckerhaltigen Getränke sollten Sie verzichten. Trinken Sie
stattdessen Light-Limonaden, die mit kalorienfreiem Süßstoff gesüßt werden.
Gemüsesäfte bestehen zu 100 Prozent aus Gemüse, dürfen aber Zusätze wie zum Beispiel Essig,
Kochsalz, verschiedene Zuckerarten, Honig, Kräuter und Gewürze enthalten.
Gemüsenektare (Gemüsetrunke) sind mit Wasser verdünnte Gemüsesäfte, welche auch flüssige
Zuckerarten sowie die gleichen Zutaten wie die Gemüsesäfte enthalten dürfen. Mischungen
verschiedener Gemüsenektare werden als "Gemüsesaft-Cocktail" bezeichnet. Gemüsesäfte und -nektare
sollten eher als Zwischenmahlzeit denn als Getränke gesehen werden. Sie enthalten teilweise nicht
unerhebliche Mengen Kochsalz. Am besten trinken Sie diese deshalb mit Wasser verdünnt.
Kaffee ist in Deutschland, noch vor Bier, eines der beliebtesten Getränke. Grund dafür ist die belebende
und anregende Wirkung aufgrund des Koffeingehaltes. Als Durstlöscher eignet er sich aber nicht. Denn
koffeinhaltiger Kaffee hat eine diuretische Wirkung. Das heißt: Er entzieht dem Körper Flüssigkeit.
Trinken Sie deshalb zu jeder Tasse Kaffee mindestens die gleiche Menge Wasser, um den
Flüssigkeitsverlust auszugleichen. Eine Tasse Kaffee (150 Milliliter) enthält je nach Stärke 60 bis 120
Milligramm Koffein.
Übersicht
Kohlenhydrat- und Energiegehalt von Getränken
Getränk (0,2 l)
Kohlenhydrate in g
Energie in
kcal
Orangen-Fruchtsaft
Apfel-Fruchtsaft
Multivitamin-Nektar
Fruchtsaftgetränkt
Zitronen-Limonade
Cola
Cola light
Gemüsesaft
Gemüsetrunk
Vollmilch 3,5%
Milch 1,5%
18
22
22
24
24
22
0
6
13
10
10
84
96
95
98
98
86
0,5
35
55
130
94
Möchten Sie eine anregende Wirkung von schwarzem oder grünem Tee auf das zentrale Nervensystem
bewirken, lassen Sie ihn nur zwei bis drei Minuten ziehen. Die Wirkung des Koffeins im Tee setzt im
Vergleich zu dem des Kaffees verzögerter ein, hält jedoch länger an. Eine Tasse Tee (150 ml) enthält je
nach Stärke und Sorte 50 bis 70 mg Koffein. Deshalb sollten Sie grünen und schwarzen Tee in Maßen
beziehungsweise nicht zu stark genießen. Tee enthält nennenswerte Mengen an Fluor (wichtig, um den
Zahnschmelz zu härten) sowie Gerbstoffe. Letztgenannte gehören zu den sekundären Pflanzenstoffen.
Grüner Tee wird aus den gleichen Teeblättern gewonnen wie schwarzer, ist im Gegensatz zu diesem
aber unfermentiert. Beim Fermentieren wandeln Enzyme in den Blättern bestimmte
Geschmackssubstanzen (Katechine) um. Grüner Tee schmeckt deshalb herber. Je länger der Tee zieht,
desto mehr Gerbstoffe werden gelöst. Beide Teeformen haben positive Wirkungen auf unsere
Gesundheit,
denn sie enthalten antioxidative Substanzen.
Diese können schädliche
Sauerstoffverbindungen, so genannte freie Radikale, unschädlich machen.
Früchtetees, zum Beispiel aus Wegwarte, Kornblume, Erbeer- oder Brombeerblättern und getrockneten
Apfelscheiben, als auch Frühstücktees, wie Hibiscus und Hagebutte, eignen sich hervorragend als
Getränke für Diabetiker, da sie kalorienfrei sind und kein Koffein enthalten.
Arzneimitteltees, zum Beispiel spezielle Teemischungen gegen verschiedene Befindlichkeitsstörungen
wie Magen- oder Gallentee, Blasen- oder Nierentee, sind Arzneimittel im Sinne des Gesetzes und sollten
- ohne entsprechenden Rat des Arztes - nicht länger als drei bis vier Wochen getrunken werden. Sie
können alle Teesorten mit etwas Zitronensaft verfeinern und mit kalorienfreiem Süßstoff süßen, auf
Zucker sollten Sie jedoch hierbei verzichten.
Milch und Alkohol nur in Maßen
Milch sollte nicht als Getränk im Sinne von Durstlöscher betrachtet werden, sondern als fett-, eiweiß-und
energiereiches Lebensmittel, in dem auch die Kohlenhydrate zu berechnen sind.
Nicht jeder möchte auf alkoholische Getränke verzichten. Das ist wegen des Diabetes auch nicht nötig.
Ein bis zwei kleine Gläser Bier (0,2 l) oder ein halber Schoppen Wein (0,125 l) pro Tag sind durchaus mal
erlaubt.
Bei einer Hyperglykämie (zu viel Zucker im Blut) sollten Sie viel Flüssigkeit trinken. Denn hoher
Blutzucker wird über die Niere ausgeschieden. Da der Zucker aber nur in gelöster Form ausgeschieden
werden kann, wird Wasser aus dem Körper - zum Beispiel dem Blut - als Lösungsmittel benötigt. In
solchen Situationen verlieren Sie große Mengen Flüssigkeit.
Diese müssen Sie unbedingt durch zuckerfreie Getränke wieder ausgleichen. Trinken Sie in solchen
Fällen viel Mineralwasser, da es auch die Mineralstoffverluste ausgleichen kann. Patienten mit einer
Funktionsstörung der Niere sollten die Trinkmenge mit dem Arzt abstimmen und sich täglich wiegen, um
einer Überwässerung vorzubeugen.
Sollte bei Ihnen eine Hypoglykämie, also ein Unterzucker, auftreten, so gilt es, rasch schnell wirkende
Kohlenhydrate in Form von Glukose (Traubenzucker) zuzuführen. Neben Traubenzucker eignen sich
auch gezuckerte Getränke wie Fruchtsaftgetränke oder Limonaden und Cola.
Verlauf des Diabetes mellitus
Ohne Behandlung oder bei unzureichender Einstellung des Blutzuckers kommt es zu einer Reihe von
Fehlfunktionen bis hin zum Versagen verschiedener Organe.
Beim Typ 1 Diabetes kommt es ohne rechtzeitige Behandlung innerhalb weniger Wochen zu
Gewichtsverlust, Unwohlsein, häufigem Wasserlassen, schnellerer und vertiefter Atmung und
Veränderungen im Säure-Basen-Haushalt (d.h. der Mineralsalze in Blut und Zellen) des Körpers. Daraus
kann sich ein diabetisches Koma mit Bewusstlosigkeit entwickeln, das zum Tod führen kann.
Beim Typ 2 Diabetes sind zu Anfang der Erkrankung die Symptome nicht eindrucksvoll und werden leicht
fehlgedeutet. Deshalb wird ein Typ 2 Diabetes häufig erst nach jahrelangem Verlauf und eher zufällig
entdeckt. Trotzdem können zu diesem Zeitpunkt bereits Folgeschäden an Herz, Nieren, Augen und
Nerven entstanden sein.
Charakteristische Symptome beider Arten des Diabetes mellitus sind unter anderem quälender Durst,
vermehrtes Wasserlassen, Gewichtsabnahme, Abgeschlagenheit und allgemeine Leistungseinbuße,
Neigung zu Infektionen, schlecht heilende Wunden, Wadenkrämpfe, Sehstörungen und Juckreiz.
An Folgeerkrankungen des Diabetes treten vor allem Augenschäden (Retinopathie) bis zur Erblindung,
Nierenschäden (Nephropathie) bis zum Nierenversagen, Nervenschäden (Neuropathie) und
Durchblutungsstörungen mit dem Risiko für ein diabetisches Fußsyndrom und Amputationen auf. Darüber
hinaus ist der Diabetes mellitus auch mit einem erhöhten Risiko für eine Arteriosklerose, speziell für die
koronare Herzkrankheit, Schlaganfall und die periphere arterielle Verschlusskrankheit behaftet.
Hauptursache dieser Folgeerkrankungen ist eine Schädigung der kleinen und großen Blutgefäße (Mikround Makroangiopathie) durch den hohen Blutzucker. Es kommt hierbei zu direkten Schäden an den
Blutgefäßwänden, die in Kombination mit schlechteren Fließeigenschaften des Blutes die Durchblutung
verringern.
Diese Folgeerkrankungen sind abhängig von Dauer und Ausmaß der Blutzuckerhöhung sowie von
bestehenden Begleiterkrankungen. Mit anderen Worten, je länger ein Diabetes schlecht oder gar nicht
eingestellt ist, desto wahrscheinlicher und gravierender sind die zu erwartenden Folgeerkrankungen.
Vor allem die Begleit- und Folgeerkrankungen beeinträchtigen das Wohlbefinden der Patienten und
führen zu einer Verringerung ihrer Lebensqualität und Lebenserwartung.
Diabetes mellitus: Fazit
Der Diabetes mellitus ist eine Stoffwechselerkrankung, von der mehr als 5 Millionen Menschen in
Deutschland betroffen sind.
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Man geht von einer Dunkelziffer von 40 bis 50 % unerkannter Diabetiker aus. Demnach dürfte die
tatsächliche Zahl in Deutschland 7 bis 8 Millionen betragen. Man rechnet in den nächsten 25
Jahren damit, dass die Anzahl der Typ 2 Diabetiker weltweit von derzeit 175 Millionen auf 300
Millionen Betroffene ansteigen wird.
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Zur Erfüllung der Körperfunktionen braucht der Körper Energie, die durch die Verbrennung von
Nährstoffen gewonnen wird. Das Hormon Insulin ist vor allem für den Transport von Zucker aus
dem Blut in die Zellen verantwortlich, wo dieser zur Energiegewinnung verbrannt wird.
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Beim Diabetes mellitus werden zwei Typen unterschieden. Der Typ 1 Diabetes beruht auf einem
Mangel an Insulin infolge einer Zerstörung der insulinproduzierenden Zellen. Beim Typ 2
Diabetiker sprechen die Körperzellen schlechter auf Insulin an. Diese Art der Zuckerkrankheit
wurde früher auch als Altersdiabetes bezeichnet.
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Bei unzureichender Behandlung kommt es zu einer Reihe von Fehlfunktionen bis hin zum
Versagen verschiedener Organe. Insbesondere kann es durch Veränderungen an den kleinen
Blutgefäßen zu Augenschäden (Retinopathie) bis zur Erblindung, Nierenschäden (Nephropathie)
bis zum Nierenversagen, Nervenschäden (Neuropathie)
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Bei der Behandlung des Diabetes mellitus werden verschiedene Ziele angestrebt: die Erhaltung
einer hohen Lebensqualität, die Vermeidung von akuten Stoffwechselentgleisungen, und
insbesondere die Vermeidung von Folgeerkrankungen (z.B. Schäden an Herz, Blutgefäßen,
Nieren, Augen, Füßen.
Die Behandlung eines Typ 1 Diabetes besteht im Ersatz des fehlenden Insulins. Der Typ 2 Diabetes kann
durch gesunde Ernährung, Gewichtsabnahme und verstärkte körperliche Aktivität verhindert oder
gebessert werden. Reicht dies nicht, sind Tabletten (orale Antidiabetika) oder eine Insulintherapie
angezeigt.
Vorbeugungsmaßnahmen beim Diabetes mellitus
Man rechnet derzeit damit, daß die Anzahl der Typ 2 Diabetiker weiter ansteigen wird. Ein Grund hierfür
ist, daß die Lebenserwartung weiter ansteigt, sich viele Menschen falsch ernähren, übergewichtig sind
und sich zu wenig bewegen. Darüber hinaus ist zu beobachten, dass immer mehr Menschen schon in
jüngeren Jahren erkranken.
Typ 1 Diabetes
Das Risiko, an einem Typ 1 Diabetes zu erkranken, kann heute sehr gut durch den Nachweis spezieller
Antikörper im Serum der Betroffenen erkannt werden. Bisher sind aber zur Verhinderung des Typ 1
Diabetes keine wirksamen Maßnahmen bekannt. Weltweit laufen intensive Forschungsprogramme, um
die Erkrankung in einer Frühphase zu unterdrücken. Für Angehörige von Typ 1 Diabetikern werden an
einigen Diabeteszentren, wie z. B. im Deutschen Diabetes Forschungsinstitut in Düsseldorf, kostenlose
Früherkennungsuntersuchungen angeboten.
Typ 2 Diabetes
Der Ausbruch eines Typ 2 Diabetes kann durch gesunde Ernährung, Gewichtsabnahme und verstärkte
körperliche Aktivität verhindert oder in der Frühphase gut behandelt werden. Dabei sollte die Ernährung
fettarm, aber reich an Kohlenhydraten und Ballaststoffen sein. Die Tatsache, dass es in den 50er Jahren,
nach dem 2. Weltkrieg, in Deutschland kaum Fälle von Typ 2 Diabetes gab, und deren Häufigkeit mit
zunehmendem Wohlstand anstieg, zeigt sehr deutlich den Einfluss unserer heutigen Lebensweise.
Schwangerschaftsdiabetes
Zur Verhinderung des Schwangerschaftsdiabetes sind bisher keine wirksamen Maßnahmen bekannt.
Eine konsequente Behandlung kann jedoch die gefürchteten Komplikationen beim Kind verhindern. Bei
Vorliegen von Risikofaktoren (mütterliches Alter > 30 Jahre, Übergewicht, Zucker im Urin, Bluthochdruck,
Vorkommen von Diabetes in der Familie) wird in der 24.-28. Schwangerschaftswoche ein Blutzuckertest
eine Stunde nach Gabe von 50 Gramm Traubenzucker bei der Schwangeren durchgeführt

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