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Bestellschein für eine Schülersammelzeitkarte für das Schuljahr 2016/2017
Name der Schule/Ausbildungsstelle:
Name:
Vorname:
Geschlecht (w/m):
Straße:
PLZ/Wohnort:
Telefon
Verbindung von:
nach:
(Einstiegshaltestelle)
Gültig ab:
(Schulort, Ausstiegshaltestelle)
bis:
(Datum von Monat)
(Datum bis Monat)
Die jeweils geltenden Tarifbestimmungen des Verkehrsverbundes Ems-Jade erkenne ich an. Tarifänderungen während der Geltungsdauer
möglich. Ich bin einverstanden, dass meine persönlichen Angaben zum Zweck der Abwicklung dieses Vertrages mittels EDV gespeichert
und verarbeitet werden. Ich nehme zur Kenntnis, dass Jacobs Reisedienst vor Annahme dieses Antrages eine Bonitätsabfrage stellen kann.
Das Abo lässt sich jederzeit jeweils am Monatsende mit Abgabe der Fahrkarte kündigen. Zum Schuljahresende läuft es automatisch aus.
, den
Ort
Datum
Unterschrift
Bescheinigung der Schule oder Ausbildungsstelle
Wir bestätigen, dass
Name:
Vorname:
unsere Schule besucht/bei uns in Ausbildung steht. (Nicht Zutreffendes streichen)
bis zum:
, den
Ort
Datum
Stempel und Unterschrift
Einzugsermächtigung
Hiermit ermächtige ich Jacobs Reisedienst bis auf Widerruf, am 1. des Monats das Fahrgeld für den o.g. Fahrausweis
monatlich im Voraus zu Lasten des angegebenen Kontos per Lastschrift einzuziehen.
Name, Vorname des Kontoinhabers:
Straße:
PLZ/Wohnort:
Geldinstitut:
IBAN:
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/
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BIC:
, den
Ort
Datum
Unterschrift des Kontoinhabers

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