Anmeldebogen - LVR-Klinik Bedburg-Hau

Anmeldebogen
1. LVR-Fachtagung
für den Maßregelvollzug -FrauenWenn Schneeweißchen
(Rosen-) Rot sieht…
LVR-Klinik Bedburg-Hau
oder per Fax an:
z.H. Frau Andrea Geurtz
Bahnstr. 6
oder per E-Mail an:
00492821813395
[email protected]
47551 Bedburg - Hau
Hiermit melde ich mich für die oben angegebene Veranstaltung verbindlich an:
Name:
Vorname:
Adresse (privat):
Einrichtung:
(genaue Adresse des Arbeitgebers)
Telefon:
E-Mail:*
Beruf / Funktion
* Sollten Sie eine Anmeldebestätigung benötigen, unbedingt E-Mail Adresse angeben!
Ich wähle folgende Arbeitsgruppe:
Das Organisationsteam behält sich vor, die Zuordnung in eine der genannten Arbeitsgruppen vorzunehmen, wobei die
Priorität berücksichtigt wird.
1. Priorität
(Nr. der AG)
2. Priorität
(Nr. der AG)
3. Priorität
(Nr. der AG)
An dem Kulturprogramm nehme ich:
teil
nicht teil
Die Teilnahmegebühr beträgt 120,00 € pro Person.
Bitte überweisen sie den Betrag auf folgendes Konto:
SEB Bank Köln
Iban:
DE 98370 101 111369 472600
Bitte folgende Angaben in den Verwendungszweck:
Name, Fachtagung MRV Frauen 2016
Auftrag: 850190232106
Ihre Anmeldung wird erst nach Zahlungseingang gültig!
Datum:
Unterschrift:

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