Anmeldebogen Sex & Drugs & Rock ´n´Roll 22. Forensische Fachtagung LVR-Klinik Bedburg-Hau LVR-Klinik Bedburg-Hau oder per Fax an: z.H. Frau Andrea Geurtz Bahnstr. 6 oder per E-Mail an: We can work it outvom kriminellen Irren zur therapeutischen Gemeinschaft 10. - 12. Mai 2016 00492821813395 [email protected] 47551 Bedburg - Hau Hiermit melde ich mich für die oben angegebene Veranstaltung verbindlich an: Name: Vorname: Adresse (privat): Einrichtung: (genaue Adresse des Arbeitgebers) Telefon: E-Mail:* Beruf / Funktion * Sollten Sie eine Anmeldebestätigung benötigen, unbedingt E-Mail Adresse angeben! Ich wähle folgende Arbeitsgruppe: Das Organisationsteam behält sich vor, die Zuordnung in eine der genannten Arbeitsgruppen vorzunehmen, wobei die Priorität berücksichtigt wird. 1. Priorität (Nr. der AG) 2. Priorität (Nr. der AG) 3. Priorität (Nr. der AG) An dem Abendprogramm am Dienstag nehme ich: teil nicht teil Die Teilnahmegebühr beträgt 180,00 € pro Person. Bitte überweisen sie den Betrag auf folgendes Konto: SEB Bank Köln Iban: DE 98370 101 111369 472600 Bitte folgende Angaben in den Verwendungszweck: Name, Fachtagung Forensik 2016, Auftrag: 850190232105 Ihre Anmeldung wird erst nach Zahlungseingang gültig! Datum:____________________ Unterschrift:__________________________
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