NENNFORMULAR 10. Seiffener Crash-Car-Race / 03.06 - 05.06.2016 Veranstaltungsort: Veranstalter: Moto-Cross-Strecke am Reicheltberg Crash Dukes Seiffen/Erzgebirge Adresse: Telefon: Fax: E-Mail: Homepage: Organisationsltg.: Mittelstraße 5, 09548 Kurort Seiffen (0174) 90 14 201 oder (0162) 21 16 534 (037362) 88934 [email protected] www.crashcar-seiffen.de Jens Hetzel Wird vom Veranstalter ausgefüllt: im Racing-Team Ahornberg e.V. Nennungseingang: Startgeldeingang: Klasse: Startnummer: Formular bitte deutlich ausfüllen und per Post, Fax oder E-Mail zurückschicken. __________________________________________ Name, Vorname _________________________________________ Team / Verein ___________________________________________ Geb.-Datum _________________________________________ Sponsor ___________________________________________ Straße _________________________________________ KFZ-Hersteller / KFZ-Typ ___________________________________________ Telefon bis 1300 ccm bis 1600 ccm über 1600 ccm Frauen Heck Trabant unverbaut bis 1500 ccm unverbaut über 1500 ccm Kastenwagen bis 1900 ccm Klasse / Hubraum ___________________________________________ PLZ / Wohnort ___________________________________________ E-Mail ____________________ gewünschte Startnummer Achtung! Nennung und Startgeld müssen bis spätestens 30. Mai 2016 eingegangen sein! Startgebühr bitte an folgende Bankdaten überweisen: Kontoinhaber: IBAN: BIC / Bank: Betrag: Verw.-zweck: Racing-Team „Ahornberg“ e.V. DE06 8706 9075 0502 0825 15 GENODEF1MBG / Volksbank MEK 60,00 € Name des Fahrers Es ist mir bekannt, dass mit Abgabe der Nennung die Startgebühr zu entrichten ist – nur so gilt die Nennung als eingeschrieben. Das gültige Reglement habe ich gelesen und verstanden und wird von mir durch nachstehende Unterschrift akzeptiert. Des weiteren erkläre ich hiermit ausdrücklich, dass ich an dieser Veranstaltung auf eigene Gefahr teilnehme. Mir ist bekannt und bewusst, dass Veranstalter und Geländeeigentümer keinerlei Haftung für Schäden jeglicher Art und/oder Risiken übernehmen. _____________________________________ Datum, Unterschrift Fahrer ______________________________________ Unterschrift Erziehungsberechtigte/r (Bei Fahrern unter 18 Jahren) _____________________________________ Unterschrift Fahrzeugeigentümer