Persönlich
und diskret.
Ärztliche Direktion
Privatklinik Aadorf
Fohrenbergstrasse 23
8355 Aadorf
Psychotherapie
Psychosomatik
Psychiatrie
EINWEISUNGSZEUGNIS
Name/Vorname: Adresse: PLZ / Ort / Kanton: Geburtsdatum: Telefon: Grundversicherung: Vers. Nummer: Zusatzversicherung:
Vers. Nummer: Spitalklasse:
Allgemein
Allgemein ganze Schweiz
Halbprivat
Privat
Diagnosen ( ICD-10) : Einweisungsgrund /aktuelle Situation: Behandlungsziele / -auftrag: Klinik Aadorf AG
Fohrenbergstrasse 23
Aktuelle Medikation und Dosierung: CH-8355 Aadorf
Tel.+41 (0) 52 368 88 88
Fax+41 (0) 52 368 88 99
[email protected]
www.klinik-aadorf.ch
ISO 9001–2008 zertifiziert
Datum
Stempel / Unterschrift des Arztes /der Ärztin
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Ausgabe vom 23.08.2016

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