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Universitätsklinikum Heidelberg
Abt. Neuroradiologie
Im Neuenheimer Feld 400 | 69120 Heidelberg
Diana Brinkmann, Stefan Peichl
Tel. ++49 (0)6221-56 75 66
Fax.++49 (0)6221-56 46 73
[email protected]
www.dental-mrt.de
UniversitätsKlinikum Heidelberg
Zuwe is e r-C heckl iste Den ta l-MRT
Sehr geehrte Damen und Herren,
vielen Dank für Ihr Interesse an der Dental-MRT. Um sicherzustellen, dass Sie von einer MRT-Untersuchung
profitieren, benötigen wir im Vorfeld einige Informationen von Ihrem behandelnden Zahnarzt.
PatienteninformationenZuweiserinformationen
Name, Vorname:
Name, Vorname: Adresse:Adresse:
Telefonnummer:
Geburtsdatum: Telefonnummer:
Absolute Ausschlusskriterien für eine dentale MRT-Untersuchung
> Herzklappenersatz, Herzschrittmacher, Cochlea-Implant, Neurostimulatoren oder Metallsplitter
> Starke Platzangst
Relative Ausschlusskriterien (Einzelfallentscheidung durch Neuroradiologie)
> Festsitzende Zahnspange oder Retainer. Falls zutreffend in der Region
> Weitere metallische oder magnetische Implantate im/am Körper (falls Ausweis vorhanden, bitte vorab faxen
oder emailen)
> Nierenerkrankung (bei bekannter Nierenerkrankung max. 1 Woche alter Kreatinin-Wert notwendig)
> Allergien und Unverträglichkeiten:
> Schwangerschaft
Primäre Fragestellung
Bitte zutreffende Fragestellung ankreuzen:
V.a. Schädigung des N. alveolaris inferior durch:
□V.a. Osteomyelitis
□Parodontitis mit unklarer Ausdehnung
□Unklare oder V.a. periapikale Läsion (z.B. Granulom, Zyste)
□Kieferorthopädie – Zahnanlagen, Zahnfehlstellung o. Zahnresorption
□andere primäre Fragestellung:
Zahnregion
Angaben zu dentalen Fremdmaterialien
Art der Zahnrestauration bzw. festsitzende Zahnersatz und Materialzusammensetzung angeben, zugehörige
Zahnregion markieren:
Art
Material
Zähne
Zähne
Art
Material
18
48
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Art: k = Krone, t = Teleskopkrone, fl = Füllung, st = Wurzelstift, i = Implantat, f = fehlender Zahn, b = Brücke
a = Andere, bitte angeben:
Material: NEM = Nichtedelmetall, e = Edelmetall, ke = Keramik, ko = Komposite, a = Amalgam, t = Titan
Anzufügende Anlagen (wenn möglich in digitaler Form)
> Aktuelle(r) zahnärztliche(r) Untersuchungsbefund/Basisdokumentation
> Röntgenvoraufnahmen (Zahnfilm, OPG, DVT, CT)

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