Bitte Rückseite beachten!

Für den Ferienspielplatz 2016 melde ich folgende Kinder an:
(Name, Vorname, Adresse, Geburtsdatum)
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Erziehungsberechtigte:
(Name, Vorname, Adresse, Telefon/Handy)
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Das Kind/ die Kinder ist/sind wie folgt krankenversichert:
(Versicherte/r Name, Vorname, Krankenkasse)
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Worauf wir achten sollten:
(Allergie, körperliche/psychische Krankheiten usw.)
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Wenn möglich, tragen Sie sich bitte für einen Helferdienst ein. Denn zu einem guten
Gelingen des Ferienspielplatzes benötigen wir Ihre Hilfe:
Toiletten reinigen am ___________________________ (bitte Tag eintragen)
Ich entrichte den Teilnehmerbeitrag bis spätestens
24. Juli 2016 entweder bar bei der Gemeindekasse oder
überweise den Betrag auf das Konto der Gemeinde
Gaukönigshofen.
Die Anmelde- und Teilnahmebedingungen werden hiermit
anerkannt.
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Datum, Unterschrift des/der Erziehungsberechtigten
Bitte Rückseite beachten!
Kenntnisnahme/Einverständniserklärung: Bild- und Tonrechte
(Gemeinde Gaukönigshofen, Hauptstraße 16, 97253 Gaukönigshofen)
Name des/der Kindes/Kinder
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Ich/wir nehme/n davon Kenntnis und erkläre/n mich/uns damit einverstanden,
o dass im Rahmen des Kinderferienspielplatzes 2016 Bild-, Ton- und
Filmaufnahmen von und mit den Kindern gemacht werden.
o dass die Ergebnisse dieser Aktivitäten wie Foto-, Film-, Video- und
Tonaufzeichnungen, auf denen meine Tochter/mein Sohn deutlich zu
erkennen ist, im Rahmen des Kinderferienspielplatzes 2016 zur
Abschlussaufführung am Freitag, den 05.08.2016 den anwesenden Gästen
gezeigt werden.
o dass die Ergebnisse dieser Aktivitäten wie Foto-, Film-, Video- und
Tonaufzeichnungen den Eltern und Betreuern als CD käuflich (zur Deckung
des Unkostenbeitrags) angeboten werden.
o dass jede weitergehende Veröffentlichung, insbesondere die Nutzung für
weitere kommerzielle Zwecke meiner/unserer gesonderten Zustimmung bedarf!
o dass der Veranstalter keine privaten Adressen, Telefon- und Faxnummern
sowie Email-Adressen veröffentlicht!
o dass diese Zustimmung zu oben genannten Veröffentlichungen im Rahmen des
Kinderferienspielplatzes bis auf Widerruf, längstens bis zur in der
Einverständniserklärung geregelten Übergabe der CD´s gilt.
Bitte füllen Sie die Einverständniserklärung aus und reichen diese zusammen mit der
Anmeldung unterzeichnet bei der Gemeindeverwaltung ein.
Sofern uns diese Erklärung nicht vorliegt, gehen wir von Ihrer Zustimmung aus!
Das Leitungsteam
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Ich bin damit einverstanden
Ich bin damit nicht einverstanden
(Zutreffendes bitte ankreuzen.)
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Ort, Datum
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Unterschrift des Kindes und des/der Erziehungsberechtigten

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